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1、危重型哮喘的机械通气治疗,湖南省人民医院 小高RT工作室,问题一：是否需要行机械通气？ 问题二：无创还是有创？ 问题三：怎样设置模式和参数？ 问题四：如何监测调整参数？ 问题五：何时停止机械通气？,一、危重型哮喘机械通气的指征,绝对适应证： 心跳呼吸骤停 意识障碍或严重受损 呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制 相对适应证： 极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒 伴发顽固性低氧血症 心肌严重缺血 心律失常,一、危重型哮喘机械通气的指征,参考指标 不能讲话、尽管呼吸费力，肺部听诊“静胸”（silent chest） 呼吸交替脉、奇脉脉压差15mmHg(2Kg),呼吸频率40b
2、pm 伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭 既往曾因哮喘严重发作，曾行气管插管机械通气,在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟,二、机械通气的方式,非侵入性正压通气(NIPPV)： 简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV） 无创机械通气的问题： 耐受性？ 人机协调？ 气道分泌物？ 气道给药？ 不宜进行无创机械通气的情况： 低血压，意识不清，危及生命的低氧血症,二、机械通气的方式,气管插管进行机械通气： 插管途径 一般经口插管：操作方便，且留置时间短 尽可能用粗管（8.0mm），以利分泌物引流,三、机械通气的模式与参数的设定,模式 一般主张用定容模式 定容模式可保证肺泡通气量。 危重型哮喘
3、发作时，气道阻力和PEEPi很大，压力控制通气会造成潮气量低，出现不可接受的低肺泡通气。 而当气道阻塞迅速缓解时，气道阻力迅速下降，又会出现通气过度和呼吸性碱中毒 压控模式？,参数设置策略,临床特点：危重型哮喘患者由于支气管的痉挛，引起气体陷闭，导致动态肺过度充气 通气策略：减少动态肺过度充气，减低或避免auto-PEEP（i-PEEP）,Intensive Care Med ,1998(24):105-117,动态肺过度充气（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , PHI）,如何减少动态肺过度充气,延长呼气时间 RR Flow 选用方波或减速波 降低所需要的呼气
4、时间 解除支气管痉挛 V t,相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI,外源性呼气末正压(PEEP)的应用,对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议 20世纪80年代有文献报道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用来打开闭合的气道以缓解哮喘，对此不少学者认为，此法有导致肺泡过度扩张和呼吸机相关肺损伤的高度危险性！ 另有学者指出，哮喘患者气道痉挛导致气体陷闭引起动态肺过度扩张，其主要的措施还是药物治疗解除气道高反应性，通过增加PEEP来打开气道，作用尚不明确！ 现提倡小PEEP的使用（5cmH2O）,维持陷闭肺泡的稳定，降低患者的吸气触发做功。 对外源性PEEP的应用
5、应慎重！,模式与参数设定的参考,初始呼吸参数的设定 通气模式：A/C（VC/PC） 潮气量：8-9ml/kg或更小 频 率：12-14次/分 吸气流速：60-70L/min（减速波或方波） PEEP： 5 cmH2O 吸氧浓度：维持SaO290% 调整原则：Pplat7.2，保证通气与氧合。,四、危重型哮喘机械通气的监测,每分钟通气量（VE）的需要（0.1-0.13L/Min/kg） 气道峰压（PIP）的限制50cmH2O 吸气平台压（Pplat）的监测30cmH2O Auto-PEEP的检测 意识与生命体征（防止低血压） 血气分析,镇静剂、肌松剂的应用,应选用快速和相对短效的镇静药 为使清醒
6、的危重型哮喘患者在气管插管和机械通气时安全有效，几乎都需要应用镇静剂。应用镇静剂可改善患者的舒适度，减少呼吸做功和氧耗！ 咪唑安定 异丙酚 慎用肌松剂 以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难 必要时以非去极肌松剂为优先选用 阿曲溴铵、维库溴铵,经呼吸机雾化治疗,常用的雾化剂 万托林、爱全乐、 可比特,危重哮喘型机械通气的并发症,与DHI相关 肺气压伤 低血压 与气管、呼吸机有关的问题 上消化道出血 应急、激素等原因 心律失常,五、机械通气的撤离,危重型哮喘的急性发作一旦获得适当控制，随着病情的改善（气道阻力开始下降、auto-PEEP减少、及PaCO2恢复正常），镇静药应减量，扶持患者的自主呼
7、吸，考虑撤机。 患者清醒，气道分泌物减少后应拔管。 机械通气的预后,危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率,60年代 18/125 14.4% 70年代 31/183 16.9% 80年代 46/382 12.0% 90年代 61/571 10.7% 合计 156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,危重
8、哮喘机械通气的死因和发生率,脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39% 低血压或循环衰竭 15/93 16% 肺炎和或败血症 10/93 11% 呼吸机及管道技术问题 6/93 6% 气胸 6/93 6% 心律失常 4/93 4% 胃肠并发症 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,总结,小结：危重型哮喘机械通气的流程图,开始时呼吸机参数 通气模式：A/C 潮气量：89ml/kg或更小 频 率：1214次/分 吸气流速：60-70L/min减速波或方波 PEEP： 5 CmH2O 吸氧浓度：维持SaO290% 是 平台压30CmH2O 否 是 PH7.20 否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH7.20？ 否 是 是 PH7.20？ 否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠,谢谢聆听！,
