内科糖尿病防治090108

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1、糖尿病防治,北京协和医院糖尿病中心 向红丁,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果 主要问题：胰岛素分泌不足或和胰岛素抵抗（作用差） 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱,2/60,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,3/60,2型糖尿病的发展阶段,高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40岁以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大儿分娩史、低体重儿、代谢综合征 糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病,即糖尿病前期，包括空腹血糖

2、受损（IFG）和糖耐量受损（IGT） 糖尿病 ：一旦罹患，难以根治,4/60,代谢综合征的概念,多种代谢紊乱集于一身 遗传环境因素长期共同作用的结果 患病率高而且仍然在不断增高 其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部 有共同的病因和相近的防治策略,5/60,种子：遗传因素 土壤：环境因素 树干：肥胖胰岛素抵抗 花朵：高体重 高胰岛素血症 高血糖、高血压 高血脂、高血黏 高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率 果实：糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中 脂肪肝、痛风 某些癌症,代谢综合征,6/60,国际糖尿病联盟代谢综合征定义,腰围：男90，女80公分 以下两项 甘油三酯升高： 1.7毫摩尔/升

3、高密度脂蛋白胆固醇低：男1.03， 女1.29毫摩尔/升 高血压：130/85毫米汞柱或已治高血压 高血糖：空腹血糖5.6毫摩尔/升或已治 2型糖尿病,7/60,中华糖尿病学分会代谢综合征定义,以下3项或以上 超重或肥胖：体重指数25.0 高血糖：糖尿病前期或糖尿病 高血压： 14090毫米汞柱或已诊高血压 血脂紊乱：高甘油三酯1.7毫摩尔/升和 或低高密度脂蛋白胆固醇(男0.9，女1.0毫摩尔/升),8/60,2 型糖尿病自然病程,胰岛素分泌,大血管并发症,微血管并发症,9/60,国际通用的糖尿病诊断标准, 空腹 110 (6.1) 110125 126 (7.0) 和 空腹血糖受损 或 餐

4、后2小时 140 (7.8) 200 (11.1) 正常 糖调节受损 糖尿病 (糖耐量试验) 糖后2小时 140 (7.8) 140199 200 (11.1) 正常 糖耐量受损 糖尿病 ,10/60,28.3 40.5 43%,16.2 32.7 102%,53.2 64.1 21%,10.4 18.7 80%,2007 = 246 million 2025 = 380 million 全世界增加 55%,24.5 44.5 81%,20072025年糖尿病患病状况,46.5 80.3 73%,67.0 99.4 48%,患病率急剧增高,1型发病率：1996年 0.5710万 全国400万

5、2型患病率：1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31（加权前） 年增 0.1以上,全国4000万,12/60,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡 巨大的资金和资源上的浪费,13/60,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗综合症 糖尿病乳酸性酸中毒,14/60,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：中枢神经及周围神经（感觉神经、运动神经、自主神经）,15/60, 高血压 31.9 1/3 脑血管 12.2 心血管 15.9

6、 糖尿病足 5.0 1/3 眼部病变 34.3 1/3 肾脏病变 33.6 1/3 神经病变 60.3 2/3 合计 73.2 向红丁 2002,16/86,中国糖尿病伴发疾病,21世纪世界糖尿病日口号,2001年：减轻糖尿病负担，糖尿病与心血管疾病 2002年：您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险 2003年：糖尿病伤肾费钱，请立即行动起来 2004年：糖尿病与肥胖，行动的时刻到了 2005年：关注您的足，防治糖尿病脚 2006年：糖尿病防治施惠于每一个人 2007年：关注青少年糖尿病 2008年：关注青少年糖尿病,17/60,可防可治,非糖尿病者不得糖尿病 糖尿病病人不得并发症 有并发症的糖尿

7、病病人不残废或早亡,18/60,糖尿病三级预防的概念,一级预防：预防糖尿病的发生 二级预防：预防糖尿病并发症的发生 三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量,19/60,加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预,一级预防的措施,20/60,患病率剧增的原因：遗传因素,中国人为好发人群 富裕国家华人在 10% 以上 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变,21/60,生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植

8、物转向动物 平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者 超过10，65岁以上者超过7 医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高 不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知，热量摄取过多，体力活动减少而导致肥胖。心理应激增多,22/60,患病率剧增的原因：环境因素,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿 在必要的时候： 药用点儿,23/60,二级预防的目标,尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的目标，戒烟 对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发

9、症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗,24/60,治疗糖尿病的五驾马车,教育及心理疗法 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 糖尿病检测,25/60,治疗现代慢病的五驾马车,教育,运动,药物,监测,饮食,26/60,“马拉车”治病模式的演变,焦斯林 蒋国彦 向红丁 第一匹马 饮食 教育 教育心理 第二匹马 运动 心理 饮食 第三匹马 胰岛素 饮食 运动 第四匹马 运动 药物 第五匹马 药物 监测,27/60,一 九 九 五 年 五 月 北 京 糖 尿 病 日,28/60,五套马车,一 九 九 五 年 十 一 月 世 界 糖 尿 病 日,29/60,五个小球,

10、二 0 0 0 年 十 一 月 世 界 糖 尿 病 日,30/60,新五个小球,教育和心理疗法,教育： 增加代谢综合征知识，减少无知的代价 心理：正确对待代谢综合征，“ 既来之，则安之 ”，“ 战略上藐视，战术上重视 ”,31/60,饮食疗法,控制总热量：主食、副食、零食 合理营养成分：糖、脂肪、蛋白质 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋 清淡饮食 ：少油、少盐、低糖 不动烟酒：戒烟限酒,32/60,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全

11、身运动,33/60,药物疗法,口服降糖药、 胰岛素、降压药、 调脂药、降黏药、减肥药 对症治疗药物 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防代谢综合征的相关病变,34/60,监测代谢综合征的五项达标,体重达标：减肥对付臃肿的杀手 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 血压达标：降压对付无声的杀手 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手,35/60,各个击破，全面达标,针对性使用各种药物 不同药物有协同作用 争取全面达标,36/60,肥胖的危害,有百害而唯一利（骨质疏松）： 生活不便，心理障碍 衣食住行耗费加大 多种疾病的基础（Diabesity） 造成死亡率的增加,37/6

12、0,体重达标,体质指数体重(kg)/身高（m2） 24为超重， 28为肥胖 体重不超过（身高100）为宜 体脂率：男 20.0，女 30.0 腹型肥胖更应减肥：男 2 尺7（90厘米） 女性 2尺4（80厘米） 腰臀比：0.700.90,38/60,高血糖的危害,引起急慢性并发症：如酮症酸中毒、高渗综合征；慢性并发症特别是微血管病变和神经病变，对大血管病变也有影响 糖毒性作用：持续高血糖能毒害胰岛，造成胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致B细胞功能衰竭,39/60,血糖达标,毫克/分升(毫摩尔/升) 60岁 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 180(1

13、0.0) 糖化血红蛋白（） 6.5 7.0,40/60,高血压的危害,高血压是糖尿病及其各种并发症极为重要的独立危险因素 严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义胜于血糖控制,41/60,血压达标,毫米汞柱 60岁 血压： 130/80 140/90,42/60, 类 别 药 名 钙离子拮抗剂 络活喜、波依定、尼群地平 血管紧张素酶抑制剂 开博通、一平苏、雅施达 血管紧张素受体抑制剂 科素亚、海捷亚、代文 阻滞剂 博苏、阿尔马尔、倍他乐克 利尿剂 双氢克尿塞、降压0号、复降片 其他 阻滞剂、血管扩张剂 ,43/60,降压药,血脂异常的危害,并发症：脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的重要诱因

14、。糖脂病（Diabetes Mellipidtus） 脂毒性及脂凋亡作用：脂肪酸在肌肉中沉积导致胰岛素抵抗，在胰岛内沉积是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因,44/60,血脂达标,毫克/分升(毫摩尔/升) 理想 甘油三酯 44(1.1),45/60, 主要作用 专利名称 商品名称 降甘油三酯为主 吉非贝齐 诺衡，洁脂 /胆固醇为辅 非诺贝特 力平脂(200M) 苯扎贝特 必降脂，脂康平 益多脂 特调脂，洛尼特 降胆固醇为主 氟伐他汀 来适可 /甘油三酯为辅 普伐他汀 普拉固，帕瓦停 辛伐他汀 舒降之，塞瓦停 血脂康 (中药+洛伐他汀) ,46/60,调脂药物,高血黏的危害,血液瘀滞、供血不足 血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒 加速心、脑、眼、肾病的发生和发展 影响代谢综合征的治疗,47/60,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,48/60,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，尤其是老年人 血糖不宜低于4.0毫克/分升 (72 毫摩尔/升) 血压不宜低于100/60毫米汞柱 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害 血黏不宜过低，否则可加重出血,49/