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1、脑功能监测与护理,重症医学科 靳修,神经系统病人的监护,一般生命体征监护 血压，心率，呼吸 水电平衡，循环容量 观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向医生或者麻醉师了解病情情况，以后每隔1520分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。,神经系统病人的专科监护,神志 glasgow评分 瞳孔 肢体运动,意识障碍程度的判断,GCS 昏迷评分标准,瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。,特别强调的是，观察瞳孔动态变化。,瞳孔的观察,神经系统病人的专科监护,颅内压（ICP） 脑电图（EEG）诱发电位 经颅多谱勒（TCD） 双频谱脑电
2、(BIS) 脑功能监测,颅内压（ICP）监护,部位-脑室内，硬脑膜下，脑实质内 正常值-1-15mmHg， 15-45mmHg中度增高， 45mmHg严重增高。 20mmHg必须处理， 持续在35-40mmHg预后差。,ICP监测的目的,早期发现病情变化 避免应用不必要的治疗方案 监测CPP 为外科手术提供决策 脑脊液引流 疾病预后预测 改善预后,监测部位的选择,需脑室钻孔引流、脑室造影及术后需放置脑室引流管者，首选脑室法 脑室系统受压、移位，穿刺困难或脑室法穿刺失败者，首选硬膜外法 门诊病例需测颅内压者，可用腰穿法做短时间的监测,脑室压测定,简便、测压准确，是监护ICP最准确的方法，被称为I
3、CP的“金标准” 此方法还可以兼做脑室外持续引流而达到减压治疗的效果，还可进行脑室内注射药物等。,脑电图（EEG）和诱发电位,脑电图（EEG）-自主产生 诱发电位-刺激后产生，分为体感诱发，听觉诱发和视觉诱发电位,监护要点,1 保持呼吸道通畅,呼吸管理,脑神经功能不全 气道保护性反射异常 气道机械性梗阻 中枢呼吸肌无力,观察内容,呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 机械通气患者气道压力,呼吸管理,脑干实质及临近区域手术后有呼吸功能障碍者 后组脑神经损伤出现吞咽和呛咳异常者 颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者 严重颅脑外伤有脑脊液漏或口鼻出血者 经蝶窦入路垂体手术或经口斜坡手术后渗血较多 其他
4、需要呼吸机支持者,保留人工气道,口咽气道（OPA)及操作方法,鼻咽气道 （NPA）及操作方法,错误,正确,气道阻塞的紧急处理,无人工气道患者 头偏向一侧、托起下颌 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 面罩无创通气暂时支持 插管或气管切开,对已建立人工气道 不通 不甚通畅 通畅,气道阻塞的紧急处理,监护要点,2、密切观察:头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压升高的主要症状，早期发现病情变化,异常兴奋及躁动病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症，应及早发现并处理。,应急措施,突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻。,监护要点,3、保持循环系统的稳定：
5、 准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度。,监护要点,4 体温的观察：,监护要点,5 伤口的护理：,6 引流管护理,监护要点,6 引流管的观察: 注意引流袋的高度，一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右;硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。,注意观察引流液的颜色、量、性质；交接时要有标记，不可随意调整引流袋的高度，引流管内液面有波动说明引流通畅 ，,引流管的观察:,监护要点,7 眼部护理： 由于肿瘤压迫或手术后伴有面神经、三叉神经受损害，发生眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡、穿孔，严重可以造成病人失明。,眼部护理,1 大
6、量红霉素眼膏封涂、氯霉素眼药水滴眼 2、眼睑内注气体，使眼睑闭合。 3、眼睑缝合术，保护眼角膜，需10天后拆线。,角膜护理,监护要点,8 胃肠营养的早期支持 速度、温度、浓度、角度,监护要点,9做好基础护理：每2小时翻身一次； 脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法。,监护要点,10 心理护理： 神经外科患者多有失语、肢体瘫痪、不能自主活动、易感孤独无助，心理紧张、情绪波动、所致心率增快，血压升高，,监护要点,预防下肢静脉血栓形成 气压治疗 弹力袜,神外术后并发症观察及护理,1 颅内血肿 常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内发生，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、肢
7、体活动等情况。,神外术后并发症观察及护理,2 脑水肿： 术后24天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。,颅内压增高的紧急情况,是颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象。早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。 护士在进行动态的、定量的监测过程中，捕捉病人瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施。,脑疝,一旦有脑疝表现，应求早期诊断。 对有颅压增高的病人，着重解除病因， 手术清除血肿、立即进行脑室穿刺或静脉脱水治疗。 为医生提供连续的、动态的、有价值的信息和证据，采取有效的治疗措施和护理,治疗原则,神外术后并发症观察及护理,3 癫痫发作：常发生于病人
8、脑水肿高峰期 。 相关因素：1、疾病性质： 2、病变部位： 3、与手术损伤关系：,神外术后并发症观察及护理,监护： 1、重视发作前期症状 2、发作时保持呼吸道通畅，给予镇静药。 3、防止受伤。,神外术后并发症观察及护理,4 颅内感染： 手术时间长 、术后脑脊液漏 、有脑室外引流 放置各种引流管 、合并糖尿病 、开放性颅脑损伤等 颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直,神外术后并发症观察及护理,5 中枢性发热 ： 多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人 常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。,神外术后并发症观察及护理,6 肺部感染： 昏迷病人容易
9、发生肺部感染，应给予翻身扣背，雾化吸入及抗生素治疗。,神外术后并发症观察及护理,7 尿崩症 见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中牵拉损伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电解质变化。,神外术后并发症观察及护理,8 顽固性呃逆： 病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，如有胀气，给予留置胃管行胃肠减压。,神外术后并发症观察及护理,9 消化道应激性溃疡 多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干术后病人 表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。,总结,判断意识是否清醒，昏迷程度和昏迷的演变过程，神经外科除原发脑干损伤、原发视丘下部和弥漫性轴索损伤，可以表现立即深昏迷外。其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒期，这对正确判断、及时治疗和判定预后都至关重要。 王忠诚,
