中国缺血性卒中和tia二级预防指南2010

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1、中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,脑血管病医疗费用增长,数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,4,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,卒中二级预防形势严峻 治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI 欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧

2、洲卒中指南,2008 AHA/ASA 美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则,7,制定指南的目的,为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,8,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想,脑卒中二级预防的关键,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素

3、,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,卒中二级预防策略“ASA” 抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,15,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,16,危险因素的控制,高血压 糖尿病 脂代谢异常,Hunt,

4、S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基线舒张压水平 (mm Hg),发生率/ 1,000患者年,卒中, 69,70-79,80-89,90-99,100-109, 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,随着血压升高，卒中风险均逐步增高,在中国和日本等东亚人群中，血压升高对 脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍,26.6%,30.2%,12.2%,24.7%,2.9%,6.1%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,知晓率,治疗率,控制率,1991年,20

5、04年,我国高血压控制情况更是不容乐观,1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查,提高对降压达标的重视程度， 迫在眉睫！,欧美发达国家血压控制率在30%-40%左右,38.7,10,41.2,29,41,27,0,20,40,60,80,100,欧洲,美国,JNC VI. Arch Intern Med. 1997 EUROASPIRE I, II and III. ESC congress, Vienna, September 2007,中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距,70,30.2,59,24.7,34,6.1,0,20,40,60,80,100,中国,美国,降压是降压治疗

6、获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 ,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压：,Number at risk 氨氯

7、地平 培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863 阿替洛尔 苄氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,以氨氯地平为基础 (No. of events 327),以阿替洛尔为基础 (No. of events 422),HR = 0.77 (0.660.89) p = 0.0003,%,23%,ASCOT: 氨氯地平组比阻滞剂组更好地减少卒中,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906,VALUE：氨氯

8、地平比ARB进一步减少卒中,危险降低 15%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08,发生卒中的患者比例 %,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。 降压治疗的收益主要来自降压本身 建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。

9、具体药物的选择何联合方案应个体化,IIB,危险因素控制,神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIB,危险因素的控制,高血压 糖尿病 脂代谢异常,危险因素的控制：糖尿病,IA,血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关,糖尿病与脑卒中的一级预防研究,百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Contr

10、olled Evalution，ADVANCE）,百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）,研究发现：严格控制血糖，使糖化血红蛋白HbA1C6.5%，血管事件的复合终点显著下降。,糖尿病患者强化降压治疗,对糖尿病患者，高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。 尽管大多数研究未达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心

11、血管事件风险会持续下降。,糖尿病患者，因存在多种代谢紊乱 极易导致动脉粥样硬化病变,Beckman JA, et al. JAMA. 2002;287:2570-2581 Ginsberg HN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:383-392,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。,其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征！,糖尿病患者，往往合并多个动脉粥样硬化斑块,DM患者多发动脉粥样硬化斑块血管,正常血管,Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1

12、):9.,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率(),P 0.01,糖尿病患者的动脉粥样硬化性卒中风险显著增高,糖尿病：CARDS,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,CARDS：阿托伐他汀钙针对2型糖尿病患者的研究,立普妥 10 mg/ 天,随机,双盲阶段,304个主要终点事件,安慰剂,主要终点：到首次发生主要终点事件的时间 包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM

13、et al. Lancet. 2004;364:685-696.,在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,入选患者 (n=2838),阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,糖尿病患者： 至少有一个危险因素（视网膜病，蛋白尿，吸烟或者高血压）， 且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平160mg/L 且无心血管疾病史 使

14、用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低,CARDS： 阿托伐他汀治疗2年即显著降低卒中风险,卒中危险比率 (95%Cl),0,1,2,3,4,4.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,Colhoun HM et al. Diabetologia (2005) 48: 24822485.,时间（年）,HR=0.52 (95%CI 0.31-0.89),21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀*,48% (11-69),39 (2.8%),脑卒中,31% (16-59),34 (2.4%),冠脉血管重建,36% (9-55),77 (5.5%),急

15、性冠脉事件,37% (17-52) p=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 危险降低 (CI),安慰剂*,事件,* N (% 随机化后病人),.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,阿托伐他汀显著降低糖尿病患者卒中风险48%,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,CARDS研究结 ： 阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半,脑卒中,48% (P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。 糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。 在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险,IA,危险因素控制,神经病学分会脑血管病学组指南写作