《mods病例救治体会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《mods病例救治体会（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、MODS病例救治体会,姚华国,病史介绍,患者，林某，女，32岁，孕41+3周，顺产一活女婴， 因“产后大出血16小时，心肺脑复苏后13小时”由外院转入 入院查体：T:36.8 P:117次/分 R:18次/分BP:142/75 mmHg（大量血管活性药物维持），神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗, 双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗,无尿。,凝血功能：PT 19.9S，FIB 1.98g/L,APTT54.35S D二聚体显著升高，3P(+) 血常规： WBC 10
2、.5109/L,GR 68.1%, RBC 4.561012/L, HGB 62g/L,PLT 133109/L. 肝肾功能：ALT 1056.2 AST 981.4 TB 47.3直胆 29.0 间胆 18.3 TP 57.1 ALB 37.6 Scr222umol/L 动脉血气分析： pH7.16,PO293mmHg,PCO218mmHg,K+3.0mmol/L, Na+142mmol/L, Glu 8.8 mmol/L, Lac8.6mmol/L, BE-10.7mmol/L 凝血系统、肝肾功能障碍，失血性休克， 电解质紊乱，代谢性酸中毒,入院诊断： 1、顺产(G3P1) 产后失血性休克
3、（软产道损伤) 2、心肺脑复苏后 3、子宫次全切术后 4、MODS （脑 肾 凝血 肺）,急性肾功能衰竭的救治体会,2,急性肝功能衰竭的救治体会,3,患者凝血功能及腹腔出血的动态变化,DIC的救治,治疗策略,1.输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充凝血因子。 2.输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常规及凝血功能 3.静注凝血因子（诺其3.6mg），补充Vitk1（由于合并肝衰）,DIC形成机制,DIC发生、发展的机制十分复杂， 以下几个环节较确定 组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血； 血管内皮的损伤； 血小板的损伤； 纤溶系统的激活及失调。 凝血酶及纤溶酶的形成两大关键
4、。,1.目前还没有指导DIC治疗的确凿依据，很多有关DIC最佳治疗还有争论。 2.由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。,DIC的救治体会,3. 治疗DIC的关键是治疗引起DIC的基础疾病，DIC的支持治疗也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等,血浆和血小板替代疗法,治疗原则： 不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替代治疗 新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子， 推荐每次1015ml/kg 血小板悬
5、液：一般血小板计数应大于20 109/L； 若有出血症状者，应达 50 109 /L以上；,治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子同步补充 指征：高凝期， 微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少 常规剂量（75150IUAxa/kg.d) 随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗DIC相比， 出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明 显差别,抗凝治疗,浓缩的凝血系统抑制剂,AT-是最重要的生理性凝血抑制剂 ，其在降低DIC评分、缩短DIC的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用 ，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶-治疗对哪些患者在
6、降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。,纤维蛋白原：首剂可用24克，静脉滴注， 24h内可给812克，应使血浆 纤维蛋白原升至1g/L以上 冷沉淀：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定 的V、VIII因子； 凝血酶原复合物： 在严重肝病合并DIC时使用,抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除， 于抗凝药同时使用（抑肽酶） 溶栓疗法:使用于DIC后期，器官功能衰 竭，上述治疗无效者 激素的使用并非常规 DIC治愈率5080，死亡率2040。,关于DIC治疗的研究进展,1）特异抑制组织因子-因子a及a组成的三聚体的抑制剂（rNAPc） ，有关rNAPc2的研究已进入期或期临床研究。 2）活化蛋白C浓缩制剂
7、治疗DIC的研究已经启动或正在进行，预计可取得较好的效果。 ,3）重组组织因子通路抑制剂（TFPI）可能有利于DIC的治疗，动物研究显示TFPI可显著减少纤维蛋白沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重组TFPI可减少内毒素引起的凝血酶的生成，用TFPI治疗DIC患者的临床研究最近也已启动。,4）重组血栓调节蛋白可增强凝血块激活蛋白-C，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调节蛋白治疗DIC十分有效,并且不依赖抗凝血酶-。使用重组血栓调节蛋白治疗人类DIC患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。,患者肝肾功能的动态变化,CRRT,白蛋白透析,急性肝肾功能衰竭的救治,
8、急性肾功能衰竭的救治,保守疗法 透析疗法 营养疗法,少尿期,“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1，增加入水量0.1ml/kg/h 严密检测 中心静脉压、电解质 严格控制 钾入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁,防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复 和再生 逐渐减少CRRT次数至停透,多尿期,恢复期,无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,CRRT治疗指征,少尿或无尿2天 尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功能不全基
9、础上有下降超过15%， 血钾6.5mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆,CRRT目的,清除体内过多的水分，避免水中毒 清除体内毒素，利于损伤细胞的修复， 减少脏器并发症 预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒， 稳定内环境 保证营养摄入，利于细胞的修复和再生 减少并发症和死亡率，提高存活率,营养疗法,热卡需要量=25-35千卡/Kg 碳水化合物每日至少100克 脂肪占总热卡的30%40% 富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。 血透者另补充0.5g/kg/d 静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力,急性肝功能衰竭的救治,急性肝功能衰竭的常见病因 1.
10、病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。 2. 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。,3. 急性中毒： 毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。 4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血、休克、炎症反应等 肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡,治疗策略,1.急性肝衰竭的营养管理 高糖低脂，适量蛋白 以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主 2. 维持水电酸碱平衡 3.支持治疗 新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白,4.辅助肝脏解毒功能 葡醛内脂 ( 肝太乐)、 还原型
11、谷胱甘肽 、腺苷蛋氨酸（肝得健）、N-乙酰半胱氨酸 5.免疫增强剂 6.改善肝脏微循环 前列腺素E1,7.促进肝细胞再生 HGF-刺激DNA合成，促进肝细胞再生 8.阻断肠源性内毒素血症 1）促进肠道内毒素排泻 ： 乳果糖 丽珠肠乐，灌肠 2）应用广谱抗菌药物,9 利胆药物的应用： 熊去氧胆酸、金胆片等 10 人工肝支持系统 清除内毒素和各种炎性细胞因子,（用于本患者治疗） 透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤器(HF12000,百特） 透析液：20%白蛋白溶液900ML,单纯白蛋白透析,（SAD),SAD可清除的肝源性毒素,胆酸 胆红素 细胞因子 硫醇 酚类 内毒素,GBAB 短链脂肪酸 芳香族氨基酸 吲哚 Na-K ATP酶抑制物 细胞毒性物质,HF12000,Igor M等多项研究表明：单纯白蛋白透析（SPADF）和人工肝（MARS）较CVVHDF可显著降低血浆胆红素水平 ，对水溶性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似 。 国内的多项研究也支持这一结论 本患者的治疗效果也证实了这一结论,小结,基础疾病的治疗是MODS救治成功的关键 “缺什么补什么”是纠正DIC的主要策略 CRRT以及白蛋白透析在治疗急性肝肾功能衰竭方面具有显著的优越性 营养支持、器官功能保护、早期广谱抗感染必不可少,Thanks for your attention!,
