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1、ANCA相关小血管炎 诊断和治疗,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断 治疗,原发性系统性小血管炎,韦格纳肉芽肿病（WG） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 显微镜下型多血管炎（MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,最近的变化 WG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉芽肿性血管炎） CSS-EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽肿血管炎） Anti-GBM disease（抗肾小球基底膜疾
2、病）,ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型,基于肾小球病变(50%) 硬化 正常 细胞新月体,Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.,ANCA相关小血管炎的特点,疾病构成与纬度相关 北欧：GPA 南欧：MPA 亚洲中国与日本：MPA 疾病构成-北大医院 GPA: 87/426（20.4%） MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原-北大医院 MPO:PR3=213:32（6.7:1),Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;1
3、1(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727,GPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus） pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPO-ANCA: MPA vs. GPA GPA 肾脏慢性病变的程度轻 新月体较少（p0.01） 正常肾小球多（p0.01）,Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229
4、Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45,老年人患者的特点,99/234（42.3%）为老年人 老年人vs中青年 抗MPO抗体：94.9% vs. 80.0% MPA：79.8% vs. 50.4 GPA：18.2% vs. 37.8% 肺受累重：发病和继发感染 年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素,Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209,我国以抗MPO抗体为主,我国ANCA相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊
5、11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累,Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727,我国ANCA相关小血管炎,误漏诊多，如何解决？ 提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现 熟悉诊断标准 规范化的ANCA检测,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断 治疗,ANCA相关小血管炎的临床表现,中老年为主 非特异性
6、表现 发烧、乏力、体重下降 多脏器受累 实验室检查,临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者,肺受累的表现,90%肺受累 50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难 胸片 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、RPGN 可隐袭起病 多为非少尿性 易误诊为CRF 免疫病理和电镜 Pauci-immune? 光镜 襻坏死 新月体形成 病变不平行,头颈部受累的表现,眼 “红眼病”、畏光流泪、视力下降 耳： 中耳炎：耳鸣，听力下降 鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄,其他脏器受累,外周神经系统：约50% 多发性单神经
7、炎 感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎,董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎， ANCA阴性,16,应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎,应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常,陈旻等。中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231,5年后成功停药, 8年后复发,实验室检查,一般指标 ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低 特异性指标-ANCA IIF + ELISA
8、 诊断，指导治疗，判断复发,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断 治疗,美国1990年GPA分类诊断标准,鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为GPA cANCA/抗PR3抗体阳性？,1990年美国PAN及MPA诊断标准,体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PA
9、N（包括MPA）,变应性肉芽肿性血管炎（EGPA),哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成 4/6阳性可诊断,如何诊断ANCA相关小血管炎？,临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？ 病理学证据：金标准 ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%,综合分析，一元论？,如何判断病情活动？,临床病理表现 BVAS积分 高滴度的ANCA 其它指标 ESR，CRP（+）,BVAS积分系统,分为9大类或系统（63） 全身非特异性
10、表现（3） 皮肤（6） 粘膜（6） 耳鼻喉（6） 肺（6） 心血管（6） 胃肠道（9） 肾脏（12） 神经系统（9）,耳鼻喉 无 0 鼻分泌物/鼻堵 2 鼻窦炎 2 鼻出血 4 鼻痂 4 外耳道溢液 4 中耳炎 4 新发听力下降/耳聋 6 声嘶/喉炎 2 声门下受累 6,BVAS达到25即为高危,判断复发？,缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？ 症状与首次发病一致：70% 降钙素原 ANCA 重新阳性或滴度4倍升高 ESR和CRP？,Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断 治疗,ANCA相关小血管炎
11、的治疗策略,诱导缓解治疗,长期保护肾功能 减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症 争取完全缓解,治疗 目标,减少副作用,诱导治疗：,强的松 剂量：1mg/kgd，4-6周 10-15mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m X 6 或者2周/次 x 6,一线治疗方案,MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎 0.5g/d x 3 PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体 血浆置换有助于ARF患者脱离透析 PE vs. MP: 69% vs 49%,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前3个月致死的主要原因 激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁
12、更危险？ 机会性感染，类似免疫缺陷？ 真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染 检测T细胞计数，CD4+T细胞计数 预防治疗？ 复方新诺明？2# Biw,老年人药物剂量调整,强的松：40-60mg/d 4-6周减半？12周10mg/d？ 起效的最小剂量 CTX：按年龄、肾功能减量 透析患者减半量,30,维持缓解治疗,激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是AZA （硫唑嘌呤） 2年以上 禁忌与别嘌呤醇配伍？ MMF（ 吗替麦考酚酯） 注意肾功能 贫血？ 交替应用细胞毒药物？ 重症、不能达到完全缓解者 针对B细胞人源化抗体 不亚于CTX,复发的治疗,缺乏循证医学证据。建议： 病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量 病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。,Up To Date,
