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1、从降压到保护, ACEI全面优化糖尿病患者的治疗,我国糖尿病患者人数成倍增长,N ENGL J MED 2010;362:1090-101,我国糖尿病患者高达到9240万,糖尿病前期人数更是达到1亿4千8百多万，居世界第1位,糖尿病合并高血压的比例非常高,中国2型糖尿病防治指南2007版,国外75%的糖尿病患者合并高血压 中国28-40%的糖尿病患者合并高血压,SBP：收缩压； DBP：舒张压； CV：心血管；HT：高血压；OD：器官损害；MS：代谢综合征,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,2007ESC/ESH 高血压指南,伴糖尿病
2、的高血压患者:心血管高危人群,糖尿病增加心脏猝死风险更加显著,心脏猝死风险,1.6倍,2.5倍,3.0倍,Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.,糖尿病:心血管疾病的独立危险因素,既往无MI,既往MI史,心血管死亡率%,无DM组,DM组,Hypertension 2001;37;1053-1059,糖尿病使冠心病死亡加速,EAST-WEST研究：18年随访结果,Auni Juutilainen.Diabetes Care. 2005;28:2901-2907,糖尿病，心肌梗死,糖尿病，心肌梗死,糖尿病，心肌梗死,糖尿病 ，心肌梗死
3、,冠心病累积生存率,0.2,0.8,0.6,0.4,1.0,0.0,0,5年,10,15年,20年,我国门诊高血压患者并发糖尿病现状,胡大一，刘力生，余金明等,中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期,37.1%的门诊高血压患者并发糖尿病,糖尿病患者的血压控制率不理想,胡大一，刘力生，余金明等,中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期,糖尿病患者降压治疗的两大关注,降压,糖尿病患者,保护,降低糖尿病患者心血管风险,严格降压比强化降糖的益处更大,Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.,高血压和糖尿病:心血管风险叠加,Syst-E
4、ur研究 糖尿病高血压患者降压后获益更多,Journal of Hypertension 2004, 22:847857,总死亡,心血管事件,致死或非致死性卒中,致死或非致死性心脏事件,P=0.04,P=0.002,P=0.04,P=0.07,相对风险,任何糖尿病相关临床终点事件,P Value 0.0046 0.019 0.17 0.13 0.013 0.17 0.0092,严格降压相对风险 (95%CI) 0.76(0.62 to 0.92) 0.68(0.49 to 0.94) 0.82(0.63 to 1.08) 0.79(0.59 to 1.07) 0.56(0.35 to 0.89
5、) 0.51(0.19 to 1.37) 0.63(0.44 to 0.89),UKPDS研究:降压降低糖尿病患者终点风险,1149名伴高血压的2型糖尿病患者随机接受严格降压*(BP150/85mmHg)或非严格降压(BP180/105mmHg),平均随访8.4年,BMJ 1998;317:70313,糖尿病相关死亡,全因死亡,心梗,卒中,外周血管疾病,微血管疾病,HOT研究:严格降压使主要心血管事件风险下降51%,P=0.005,P=0.016,P=0.16,*主要的心血管事件,包括致死性或非致死性心梗、卒中和其他心血管死亡,Hansson L, et al. HOT Study Group
6、. Lancet. 1998;351(9118):1755-62.,%,临床事件发生,权威指南：推荐糖尿病患者长期使用,JNC7,糖尿病合并高血压患者是使用 的强制性适应症之一 是糖尿病合并高血压患者的首选降压药物之一 糖尿病患者的BP至少需要达到130/80mmHg,2007 ESC/ESH高血压指南,2007中国2型糖尿病防治指南 2010 ADA糖尿病管理标准,是糖尿病合并高血压患者的首选降压药物之一 糖尿病患者合并高血压的降压药物治疗方案中应该包括 /ARB 糖尿病患者的BP至少需要达到130/80mmHg,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,贝那普利显著降低 中国原发性
7、高血压患者收缩压/舒张压,吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志，2004;25(5):412-415,1831例社区原发性高血压患者接受洛汀新治疗，随访3年,贝那普利使70%中国原发性高血压患者降压达标,达标率(%),75.7%,81.4%,71.5%,吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志，2004;25(5):412-415,以贝那普利为基础, 高血压伴糖尿病患者的降压效果卓越,Blood Pressure. 2007;16:80-86,-12.5mmHg,收缩压mmHg,0,126,128,130,132,134,136,138,140,142,144,146,148,基线,六个月
8、,145.3,132.8,J Cardiometab Syndr. 2008;3:229233.,以贝那普利为基础, 提高糖尿病患者早期血压达标率,%,早期血压达标能显著降低心血管事件风险,*P 0.01,致命/非致命性心脏事件,致命/非致命性卒中,全因死亡,心梗,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,控制达标的患者* (n = 10755),未控制达标的患者 (n = 4490),*治疗6个月，SBP 140 mmHg,*,*,*,*,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64
9、(0.550.74),优势比 (95% CI),Weber MA, et al. Lancet 2004;363:204749.,VALUE STUDY,糖尿病患者降压治疗的两大关注,降压,糖尿病患者,保护,血糖升高增加组织AngII水平,阻断组织RAS,获益更多,ACEI给糖尿病患者带来多方面收益,主要终点相对危险降低%,63% *,51% *,心肌梗死,全因死亡,62% ,心血管事件,3项研究荟萃分析结果：ABCD、CAPPP、FACET； *P0.001 vs. 其他类降压药物; *P=0.01 vs.其他类降压药物,Diabetes Care 23:888892, 2000,荟萃分析:
10、 ACEI使新发糖尿病风险减低27%,J Am Coll Cardiol 2005;46:821 6,0.125 0.25 0.5 1 2 4 8,Less likely to develop Type 2 DM,Relative Risk,More likely to develop Type 2 DM,CAPPP,STOP-2,HOPE,ALLHAT,ANBP2,SOLVD,PEACE,ACE-I pooled,0.79(0.67,0.94),0.96(0.72,1.27),0.66(0.51,0.85),0.70(0.56,0.86),0.66(0.54,0.85),0.83(0.72,
11、0.96),0.26(0.13,0.53),0.73(0.63,0.84),MICRO-HOPE :ACEI治疗糖尿病患者蛋白尿益处,HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59,3496 例2型糖尿病患者， 81 例1型糖尿病患者,GUARD:以贝那普利为基础,显著降低2型糖尿病高血压患者白蛋白尿,Kidney International (2008) 73, 13031309,*P0.0001 vs 基线,-40.5*,-72.1*,ACCOMPLISH研究联合治疗避免收缩期高血压患者心血管事件发生的研究,Kenneth Jamerson
12、1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3;
13、Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是全球首个国际多中心随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。 ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受
14、两种固定复方制剂治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,ACCOMPLISH研究的入组目标人群,年龄 55 岁 SBP 160 mmHg 或目前接受降压治疗 有心血管或肾病或靶器官损害的证据,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH:终点,主要终点 复合心血管事件和死亡,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,心血管事件包括非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛住院、复苏的心脏猝死和冠状
15、动脉血管重建术 心血管死亡包括心脏猝死、致死性心梗、致死性卒中、干预冠状动脉造成的死亡、充血性心衰或心血管原因的死亡,次要终点： 复合心血管事件 复合的心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中 任何原因的死亡 充血性心衰住院,ACCOMPLISH: 试验过程,*除外CCB, ACEI,ARB和噻嗪类利尿剂；包括 -阻滞剂,-阻滞剂,可乐定, 袢利尿剂,14 天,第1天,1月,2月,5年,筛选 (13,782),随机分组 （11，506）,贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由增加抗高血压药物*,3月,自由增加抗高血压药物*,贝那普利 40 mg + 氨氯地平 5 mg,贝那普利 20 mg + HCTZ12.5 mg,滴定至一般患者BP140/90 mmHg;糖尿病或肾病患者BP130/80 mmHg,强制性滴定,贝那普利 20 mg + 氨氯地平 5 mg,贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10mg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,基线人群特征,患者的平均年龄为68.4岁，女性占39.5% 86%的患者体重超过正常水平,其中50%的患者属于肥胖，平均体重指数(BMI)为31kg/m2 46%患者伴有冠心病(CHD) 60%的患
