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1、2015肾科领域新进展,讲者： 医院：,目录,将M型磷脂酶A2受体(PLA2R)作为特发性膜性肾病的靶抗原,Beck LH Jr,et al. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):11-21.,Beck发现： PLA2R是特发性膜性肾病的主要靶向抗原,1.Hofstra et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:1286-91 2.周广宇,等.中华老年医学杂志.2015;34(2):144-146,肾病 缓解 复发,24 h尿蛋白量(g/d),抗PLA2R水平 (光密度单位),抗PLA2R抗体阳性条带的相对光密度值,抗PLA2R与临床
2、表现之间的相关性,免疫缓解早于临床缓解,Beck LH, et al. J Am Soc Nephrol.2011 Aug;22(8):1543-50.,RTX治疗后的时间,蛋白尿,抗PLA2R,RTX初始治疗后的月数,RTX初始治疗后的月数,抗PLA2R水平 (光密度单位),蛋白尿 (g/d),基线值的百分比,Kanigicherla D et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):940-8.,取样后的时间 (年),低,中,高,危险患者例数,低 中 高,无血清肌酐浓度倍增的患者比例,ELISA检测结果：抗PLA2R滴度低的患者较滴度高的患者丧失肾功能的可能性更小,目
3、录,Falk RJ, et al. J Am Soc Nephrol.2010 May;21(5):745-52.,显微镜下多血管炎,肾脏的局限型寡免疫性肾小球肾炎,肉芽肿性多血管炎 (韦格纳肉芽肿),呼吸道肉芽肿病 局限型韦格纳肉芽肿,Churg-Strauss综合征 (变应性肉芽肿性多血管炎),局限型Churg-Strauss综合征 (变应性肉芽肿病),ANCA 阴性,抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)疾病,3至12个月,第12个月,复发率的差异无统计学意义 (13.7 % vs. 15.5%, P=0.65). 严重不良事件发生率的差异无统计学意义(11% vs. 10%, P=0.94)
4、,Jayne D. N Engl J Med. 2003;349:36-44.,CyP强的松龙治疗达到缓解后 使用硫唑嘌呤代替CyP进行序贯治疗并未增加复发率,Specks U et al. N Engl J Med. 2013;369(5):417-27.,MPO- ANCA,PR3- ANCA,完全缓解后，不同治疗组至首次复发的时间,完全缓解后，不同治疗组和基线时不同类型ANCA的患者至首次复发的时间,从完全缓解至复发的天数,从完全缓解至复发的天数,危险患者例数,危险患者例数,仍保持完全缓解的几率,仍保持完全缓解的几率,ANCA血管炎的长期预后与基线时疾病类型有关,HR 1.8, (95%
5、CI 1.1-2.9, P=0.02),Hiemstra TF, et al. JAMA. 2010 Dec 1;304(21):2381-8,首次复发,霉酚酸酯,硫唑嘌呤,霉酚酸酯,硫唑嘌呤,危险患者例数,时间(年),HR 1.8, (95%CI 1.1-2.9, P=0.02),IMPROVE研究: 硫唑嘌呤维持治疗患者的复发风险较MMF低,患者比例,Hogan SL et al. Ann Intern Med. 2005;143:621-631.,所有ANCA血管炎患者的复发风险并不一致,复发的危险因素,目录,Survival without end point - doubling o
6、f serum creatinine,Pozzi C et al. J Amer Soc Nephrol 2004;15:157-63,无Scr倍增时的肾脏存活率,皮质类固醇 N=43,支持治疗 N=43,随访 (年),糖皮质激素治疗IgA肾病具有显著获益,10年存活率：97%,10年存活率：53%,Manno C et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3694-3701,ACEI vs. ACEI+ 口服强的松(1 mg/gk/d 逐渐减量6个月),强的松+雷米普利 N=49,雷米普利 N=48,时间 (月),糖皮质激素联合 ACEI治疗伴蛋白尿的Ig
7、A肾病 疗效优于ACEI单药治疗,无血清肌酐或ESKD倍增时的肾脏存活率,患者：蛋白尿1 g/24 h ,GFR 50 ml/min,Pozzi C et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:1783-90,N=101 N=106,随访 (年),皮质类固醇 vs. 皮质类固醇 + 硫唑嘌呤1.5 mg/kg x 6个月,血肌酐未增加50%,治疗：,皮质类固醇 + 硫唑嘌呤,仅皮质类固醇,硫唑嘌呤激素 vs. 激素 联合治疗并没有增加对IgA肾病的疗效,蛋白尿 1g/d，尽管使用了ACEI，Scr 3.4 mg/dl，MMF 1.5-2 g/d x 6个月,蛋白尿缓解率,T
8、ang S. et al. Kidney Int 2005;68:802-12,周,对照组,MMF治疗IgA肾病 能够缓解蛋白尿，保护肾脏,MMF治疗组,MMF治疗IgA肾病的疗效优于激素,患者比例（%）,IgA肾病IV-V 级（Lee分级），蛋白尿2.0g/d，血肌酐355mol/L的患者共62 例，分为MMF组和激素组,陈香美,等.中华医学杂志.2002;82(12):796-801.,P0.05,P0.05,MMF治疗显著改善IgA肾病预后,IgA肾病患者血清、尿液TGF-1表达显著增加，并且其表达水平与肾功能进展及严重程度等密切相关，MMF可显著下调IgA肾病患者血清、尿液中TGF-1
9、表达。,血TGF-1 (pg/ml),P0.05,尿TGF-1 (pg/mg Cr),P0.01,关米洁,等.国际泌尿系统杂志.2015;35(1):8-12,目录,Weir MR et al. N Engl J Med.2015 Jan 15;372(3):211-21.,Weir MR et al. N Engl J Med.2015 Jan 15;372(3):211-21.,平均血钾水平,总体 轻度高钾血症 中度至重度高钾血症,风险患者数,总体,轻度高钾血症,中度至重度高钾血症,基线,Weir MR et al. N Engl J Med.2015 Jan 15;372(3):211-
10、21.,起始治疗期内血钾水平随时间推移的变化,方法 在本项多中心、两阶段、双盲、期试验中，随机指定753例高钾血症患者接受每天3次的ZS-9（剂量包括1.25 g、2.5 g、5 g或10 g）或安慰剂治疗，为期48小时。对于第48小时血钾水平正常（3.54.9 mmol/L）的患者，进一步随机指定在第314天接受ZS-9或安慰剂每天1次治疗。主要终点为第48小时的平均血钾水平改变指数率。,Packham DK et al. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):222-31.,ZS-9剂量 血钾评估结果,研究天数,主要终点 （起始期） 第48小时的平均血钾水平改变
11、指数率,次要终点 （维持期） 第12天时的平均血钾水平改变指数率,第3天早晨时血钾水平正常的患者可进入维持期,随访期,2天,维持期,起始期,12天,7天,剂量 （每天3次）,剂量（每天1次）,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,Packham DK et al. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):222-31.,ZS-9 10g/d治疗维持血钾水平正常,安慰剂,血钾水平,研究天数,起始期,药物治疗,药物 vs. 安慰剂治疗,无药物治疗,Packham DK et al. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):222-31.,目录,
12、血液透析容量问题： 短时血液透析及体重增加过多死亡风险升高,240分钟,240分钟,3 kg,3 kg,DelDSL与死亡率,IDWG与死亡率,Bansal N, et al, Hypertension.2015 Jan;65(1):93-100.,血液透析容量问题： 透析后体重增加过多死亡风险升高,Flythe JE,et al. Clin J Am Soc Nephrol.2015 May 7;10(5):808-16.,全因死亡,心血管死亡,透析低血压 死亡风险升高,收缩压 90 mm Hg的治疗次数%,Flythe JE,et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Ma
13、r;26(3):724-34.,未校正 校正,趋势p,趋势p,目录,KDIGO指南明确了非透析CKD患者 血压控制目标,国际专家组 非透析依赖性慢性肾脏病（CKD ND）所有分期患者的更新版血压管理临床实践循证指南,KDIGO慢性肾脏病患者血压管理临床实践指南,CKD伴有蛋白尿：目标至130/80mmHg以下 CKD不伴有蛋白尿：目标140/90mmHg以下,Kidney Int Suppl (2011). 2012 Dec;2(5):357-381,KDIGO关于CKD患者血压管理的推荐建议： 部分患者需要强化血压控制,目标人群,目标血压,证据水平,备注,非糖尿病CKD患者，白蛋白尿水平正常
14、或轻度升高,非糖尿病CKD患者，白蛋白尿水平中度至重度升高,糖尿病CKD患者，白蛋白尿水平正常或轻度升高,糖尿病CKD患者，白蛋白尿水平中度至重度升高,肾移植受体,儿童CKD患者,高龄CKD患者,个体化,暂无,相同年龄、性别、身高对应参考值的第90百分位数 存在蛋白尿时年龄、性别、身高对应参考值的第50百分位数,中度2D 重度2C,循证 推荐140/90 mm Hg,选择目标为140/90 mm Hg也是合理的，尤其是存在中度白蛋白尿者,循证 推荐140/90 mm Hg,选择目标为140/90 mm Hg也是合理的,选择目标为140/90 mm Hg也是合理的,没有证据支持任何 一种推荐,可
15、以考虑更高的目标血压值，尤其是对80岁的患者,Kidney Int Suppl (2011). 2012 Dec;2(5):357-381,Sprint研究：强化血压控制能够减少患者 主要心血管事件,强化治疗的风险比,标准治疗组,强化治疗组,N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-2116,Sprint研究纳入了9361例收缩压130mmHg、心血管风险增加、但没有糖尿病的患者，随机分为标准治疗组（目标血压140mmHg）和强化治疗组（目标血压120mmHg），主要终点为心血管事件的发生。,年,主要终点：,累积风险,强化血压控制能够降低ESRD患者的死亡风
16、险,累积死风险,ESRD发病时间（年）,风险患者数,常规血压 严格血压,常规血压,强化血压,Ku E,et al. Kidney Int. 2015 May;87(5):1055-60,强化血压：61岁以下患者目标平均动脉压（MAP）92mmHg（相当于125/75mmHg），61岁及以上患者目标MAP98（相当于135/80mmHg）； 常规血压：61岁以下患者目标MAP107mmHg（相当于140/90mmHg），61岁及以上患者目标MAP113mmHg（相当于160/90mmHg）。,627例发展为终末期肾病（ESRD）的患者，对比强化血压控制和常规血压控制的死亡风险。,2014 JNC8降压治疗策略： 未达标患者需增加药物剂量,如治疗1个月仍未达目标血压 应增加初始药物剂量 或加用推荐意见6中另一种药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB）,James PA.et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20.,目录,
