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1、2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南,SSC,脓毒症定义,脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。,美国每年发生严重脓毒症人数750,000 是ICU的首要致死原因,Definition,SIRS (s
2、ystemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock,Definition,SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock,The presence of 2 or more of the following: BT 38 C or 90/min RR 20/min WBC 10000 or 10,Definition,SIRS (systemic inflammatory respo
3、nse syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock,Defined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection,Definition,SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock,Defined as sepsis with 1 sign of organ failure Cardiovascular Renal R
4、espiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis,Definition,SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock,Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusion,shock,SSC：巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政
5、府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign ,
6、 SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。,Surviving Sepsis Campaign,2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。 2008年更新 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2
7、008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订,国内指南,重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006),新GRADE分级系统,推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。,肠梗阻,高胆红素血症,毛细血管再充盈量减少或斑点,脓毒症的诊断标准,严重脓毒症的定义,脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：,脓毒症诱发组织低灌注的定义
8、：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,内 容,早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 小儿严重脓毒症治疗,第一部分 严重脓毒症的治疗,A.初始复苏,1. 对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在
9、进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b）平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。 2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock,Engl J Med. 2
10、001 Nov 8;345(19):1368-77.,Rivers E,EGDT流程,中心静脉插管 动脉插管,如果CVP8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%， 如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。,EGDT,Frank-Starling定律,EGDT,Early Goal Directed Therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，
11、早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,B. Sc
12、reening for Sepsis and Performance Improvement C. Diagnosis,D. Antimicrobial Therapy,D. Antimicrobial Therapy,E. Source Control； F. Infection Prevention,SOD(选择性口咽去污)：Selective Oropharyngeal Decontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）:Selective Digestive Decontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素
13、B。,SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,G. Fluid Therapy of Severe Sepsis,1. Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B). 2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B). 3. Albumin in the
14、fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (grade 2C). 4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of thi
15、s may be albumin equivalent). More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C). 5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic (eg, change in pulse p
16、ressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables (UG).,H. Vasopressors,对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结,a 假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95% CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95% CI）的基础之上。CI = 置信区间,I. Inotropic Therapy J. Corticosteroids,5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).,5. When low-dose hydrocortisone is given, we suggest using continuous infusion rather than repetitive bolus injections (grade 2D). 给予氢化可的松时，我
