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1、糖尿病与脑卒中 河南大学临床医学院 内分泌科 苏冬月,糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标,28.3,16.2,10.4,46.5,67.0,43,102,80,73,48,2007,2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006,糖尿病：日益严重的全球危机,糖尿病,IFG 单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,空腹血糖 FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,IGT
2、 单纯 性糖 耐量 受损,6.1,血糖正常,高血糖的诊断标准,5.6,血糖正常,糖尿病前期,糖尿病,约60急性卒中患者合并高血糖,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查,N=238,Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.,77慢性卒中患者合并高血糖,美国慢性卒中血糖异常流行病学研究,77,N216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,卒中合并糖尿病卒中情况更为严重,NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的
3、危险度,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,NIHSS评分,120,简化OGTT试验：方便易行,30,60,180,分钟,1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会 对OGTT进行了简化 即仅检测空腹和负荷后2小时血糖,中国卒中患者应常规检测OGTT,卒中患者需要进行OGTT,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,DM,IGT DM,IFG,空 腹 血 糖 正 常,患者人数,卒中患者只检测FPG而不进行
4、OGTT， 将漏诊一半以上高血糖,糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标,糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险,ADA 2005, 13 June, San Diego.,控糖达标带来心脑血管收益,DCCT长期随访,Steno-2 Study,与保守治疗组相比，强化治疗组： 致死性卒中发生率：,N Engl J Med.2008 Feb 7;358(6):580-91,心血管事件,60%,（ P0.001 ）,卒中,30,6,18,6,保守治疗组,强化治疗组,HbA1c浓度与卒中风险相关,1.00 0.78(0.50-1.22) 0.83(0.54-1.27)
5、2.83(1.40-5.74),HbA1c（）,5%(n=3167) 5-5.4 (n=3716) 5.5-6.9(n=3472) 7(n=134),发生卒中(n),35 47 71 11,RR,校正年龄、性别、心血管危险因素、心肌梗死病史等因素,年龄在40-79岁EPIC研究中基线无糖尿病和卒中患者n=10489,Stroke 2007;38;271-275,平均随访8.5年,糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标,血糖控制目标个体化,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖尿病的三级预防,糖尿病前期（IFG或IGT） 血糖升高但尚未达到或超过诊断分
6、割点 一级预防防止高危人群发病 糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期） 二级预防防止并发症 糖尿病伴并发症或并发病，尚无明显器官功能障碍 三级预防减少致残、致死率 糖尿病致残和早亡终末阶段,如血糖控制良好，病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段,糖尿病的治疗五驾马车,运动,饮食,药物,监测,教育,驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并发症的发生 。,合理选择降糖药包含三方面的内容,有效降低血糖,安全性 不造成低血糖,有心脑血管收益,合理选择降糖药,糖尿病的药物治疗口服降糖药,各类降糖药物的特点,各类降糖药物的特点,新型降糖药物的介绍,DPP-抑制剂 GLP-1受体激动剂,糖尿
7、病的药物治疗胰岛素,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10% 20%,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素的治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素,胰岛素水平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Thera
8、py. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,胰岛素的选择,基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物 要求：长效、平稳 餐时胰岛素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素 要求：起效快，持续时间短 同时控制基础和餐后 预混胰岛素（30R,50R） NPH控制基础胰岛素，R控制餐后。,2型糖尿病治疗路径,生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。 一线治疗：二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无
9、禁忌症，应一致保留在治疗方案中。 二线治疗：如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。 三线治疗：如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次2次预混胰岛素治疗，或采用3种口服药联合治疗。 四线治疗：如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗,生活方式干预,生活方式干预防,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,基础胰岛素或餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素,基础胰岛素 或预混胰岛素,胰岛素促泌剂 或糖甘酶抑制剂,胰岛素促泌剂或糖甘酶抑制剂,基础胰岛素或预混胰岛素,胰岛素促泌剂或
10、糖甘酶抑制剂 或噻唑烷酮类或 DPP-抑制剂,噻唑烷酮类或 DPP-抑制剂,GLP-1 受 体激动剂,或,或,如HBA1C7.0%，进入下一步治疗,主要治疗徐径,次要治疗徐径,2型糖尿病治疗路径图,低血糖血糖控制最重要的限制因素,什么是低血糖,低血糖的危害,低血糖最严重的不良反应脑细胞的损害 葡萄糖是脑组织的唯一供能物质； 贮量有限，仅够维持510分钟的脑细胞供能； 低血糖昏迷持续6小时以上，脑细胞将受到严重的损伤，可导致痴呆或者死亡； 一旦发生，具有不可逆性。,低血糖危害以秒计算，高血糖危害以年计算,低血糖的症状,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明
11、显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,低血糖的处理,纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。 有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。 合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。,低血糖的预防,按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖；随身携带糖果以备急用。 随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）,糖尿病患者血糖控制应坚持个体化原则,如危重患者血糖控制标准：7.810mmol/L,谢 谢！,
