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1、高血压病的现代诊疗进展 2010中国高血压防治指南 要点解读,浙江省中医院 叶武,有关高血压防治指南,* 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI） * 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南 * 1999、2006年英国高血压学会高血压防治指南 * 1999、2005、2010中国高血压防治指南 * 2003、2007年欧洲高血压和心脏学会（ESH/ESC）高血压治疗指南 * 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）,2008年老年高血压中国专家共识 2009年中国高血压防治指
2、南基层版 2010中国高血压防治指南修订版 2011年中国血压测量建议 2012中国高血压患者教育指南,2010版中国高血压指南 更新啦！,2011年5月,2010版中国高血压防治指南新闻发布会,卫生部疾病预防控制局,高血压联盟(中国),国家心血管病中心,仅供内部使用,指南目录,我国人群高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群的高血压处理 高血压防治的对策和策略 高血压的社区防治 继发性高血压 指南的推广与实施,仅供内部使用,一、有关高血压的诊断与鉴别诊断,关于“高血压前期” “高血压前期”是美国JNC7引入的新的高血压分型，取代了JNC6指南中
3、的“正常血压高值”。我国高血压防治指南采用1999年WHO/ISH （世界卫生组织/国际高血压学会）治疗指南有关高血压的诊断与分级标准。2010年新版的高血压防治指南中则继续沿用“正常高值”的概念，但定义内容完全和美国JNC的“高血压前期”一致。,诊断标准,血压水平的定义与分类,注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。,中国高血压防治指南2005、2010 年修订版,血压水平的定义和分类,2003年的欧洲ESH/ESC指南中“正常高值”的定义和1999年WHO/ISH中的相同，而不同的是将其和“正常血压”均列入危险分层和量化预后。,原发性高血压危险度的分层,用于判断心血管危
4、险分层的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况,中国高血压防治指南2005 影响预后的因素,指南更新要点一： 高血压是一种“心血管综合征”,高血压患者往往同时存在多个心血管疾病组分，包括危险因素、并存靶器官损害、并发临床疾患 应根据心血管总体风险，决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预,仅供内部使用,指南更新要点二： 高血压患者心血管风险水平分层,将合并糖尿病患者划为很高危人群,仅供内部使用,影响预后的危险因素分层,ACC,并存临床情况; TOD,靶器官损害; SBP, 收缩压; DBP, 舒张压,2003 ESH-ESC,关于高血压与症状性（继发性）高血压鉴别诊断,目前，高血压病
5、的诊断仍是采用除外诊断方法，即除外症状性高血压才能确定高血压病的诊断，随着医疗技术的进步，如目前介入性导管技术的进展，使我们能够在较大血管的任何部位采取血液标本；放射免疫技术的开展，使我们能够早期更精确诊断症状性高血压，从而提高了高血压病诊断的可靠性。,影像学检查也是较大的进展。影像学检查是高血压诊治的组成部分， 概括起来在以下两个方面具有重要作： 一是对靶器官病损和并发症的诊断及程度评估，包括检测左心室（肥厚）和心脏增大及程度，以及并发冠心病的诊断；检测脑病损，如脑卒中(出血性、缺血性)和颅内出血等；根据临床需要，检测继发的肾损害及相关的鉴别诊断等；结合临床，检测主动脉夹层等。 二是对继发性
6、高血压的诊断及评价。影像学对高血压靶器官病损的诊断及评价。,指南更新要点三： 测量方法增加对血压变异性的监测,血压测量目前主要有三种方式：,仍是评估血压水平和临床诊断高血压 并进行分级的常用方法,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,仅供内部使用,二、高血压的治疗,高血压的治疗有几个阶段的研究,第一个阶段 从流行病学的研究证实血压增高无论是收缩压增高或是舒张压增高，都和脑卒中和心肌梗死明确相关。,第二个阶段 人们试图用降压药物来降血压，来减少脑卒中和心肌梗死。高血压在60年代左右用的药物就是一些
7、传统老药，比如-阻滞剂或者利尿剂，也包括中国用的利血平，发现的这些药物，只要能把血压降下来，就能使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%。,第三个阶段 到了70年代、80年代以后，出现了一系列新降压药物，比如钙拮抗剂、ACEI、ARB。这些药物对糖脂代谢没有不良影响。他们是否可能超过上述传统药物，随后进行了新药和传统降压药的对比。总的结果没有看到新药胜出老药。,第四个阶段 不同治疗策略的对比，ASCOT试验显示长效钙拮抗剂、氨氯地平或不加培哚普利对比，阿替洛尔加或不加利尿剂，新药的联合优于老药的联合，明显降低总死亡率、总的冠心病事件减少新发生的糖尿病，减少肾脏的损害。同时降压联合使用他汀降胆固醇
8、获益更大。,如果有条件使用新药的联合，再加上他汀对比使用老药联合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡减少48%，脑卒中减少44%。这是目前是高血压干预的最新策略。,高血压病人的药物治疗,1、抗高血压药物评价 理想的抗高血压药物,科学原理和选择性的作用机理 简单的药物动力学原理 持续降低血压 突出的安全性和耐受性 优于现有治疗 在特殊人群中使用方便 降压以外的作用(靶器官保护),指南更新要点四：降压治疗原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,仅供内部使用,2、初始药物治疗和药物联合应用,（1）初始药物治疗（开始使用高血压药物的时间） 对于明确诊断高血压的病人为确定治疗方案应做三方面的评价：
9、1） 评价生活方式，确定有无影响预后和对治疗有指导意义的其他心血管危险因素或共存疾病。 2） 查找可确定的高血压病因，除外继发性高血压。 3） 确定是否存在靶器官损害和心血管疾病。,开始使用高血压药物的时间,收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。 收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,治疗策略 与不同日多次测收缩压140-180mmHg或舒张压90-110mmHg （1级和2级高血压） 评价其他危险因素、靶器官损害和并存临床情况
10、开始改善生活方式 按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 检测血压及其他危险因素 测血压及其他危险因素 36个月 612个月 收缩压140或 收缩压140 收缩压150或 收缩压150和 舒张压90 舒张压90 舒张压95 舒张压95 开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测,2005治疗策略 与不同日多次测收缩压140-179mmHg或舒张压90-109mmHg （1级和2级高血压） 评价其他危险因素、靶器官损害和并存临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 检测血压及其他危险因素 测血压及其他危险因
11、素 36个月 312个月 收缩压140或 收缩压140 收缩压 140或 收缩压140和 舒张压90 舒张压90 舒张压 90 舒张压90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测,2003欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观察后用降压药的血压下调为140/90mmHg； 甚至扩展到血压正常高值（WHO/ISH99:中危组观察后用药血压：150/95mmHg ）。 JNC 7强调：当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物。,（2） 抗高血压初始药物的选择,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，
12、特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,（3）长效药物：,新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受，可提高患者治疗的依从性 ；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官，长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而
13、导致心血管性猝死的危险性增高。,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点五： 强调选用可以控制24h血压的长效药物 高血压治疗目标强调心脑获益,仅供内部使用,（4） 从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,（5）合理的联合用药,使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及
14、不良反应程度减小。 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用,D-CCB+噻嗪类 利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,指南更新要点六： 主要推荐应用的优化联合治疗方案,仅供内部使用,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,（6） 全面降低心血管危险,高
15、血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。,（7）如何掌握治疗高血压药物的换药时间： 如果效果很好，没有副作用，中药非常有道理的说法是“效不更方”，现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些没有必要的，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。,（8） 终身服药问题：,大多数甚至绝大多数高血压患者需要终身服用，确实少数患者认真改变生活方式，体重减了，盐限了，血压确实正常，甚至停药以后，血压没有提升，这种患者要继续观察，
