《2010-12-10-无创正压机械通气(进修呼吸治疗师)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010-12-10-无创正压机械通气(进修呼吸治疗师)（150页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、无创正压机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗祖金,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理,无创正压机械通气（NPPV）,无创正压通气,NPPV概念,呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔 辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关,无创与有创通气的比较,NPPV:无需气管插管,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受
2、 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机,无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平,优点,缺点,NPPV:漏气通气,故意漏气与非意漏气 漏气监测与漏气补偿 漏气对通气的影响 降低通气效果 人-机同步性下降 恶性循环,漏气分布,故意漏气 (intentional air leak),非故意漏气(unintentional air leak),总漏气 (total air leak),呼气孔,无创呼吸机内部结构图,空气过滤,大气,压力控制阀,气体释放阀,高流低压供气系统,无创呼吸机的漏气补偿(1),流速补偿,0,0,初始基线,调整后
3、基线,漏气量增加,无创呼吸机的漏气补偿(2),基线下移,根据潮气量差值调整基线,基线上升,基线不变,潮气量补偿,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,NPPV临床价值,对机械通气时机的影响 早期干预 有创替代 早期拔管 缓解期辅助 对机械通气地点的影响 从ICU扩展至普通病房、社区及家庭 其他 辅助气管镜检查、插管前准备等,上机不插管、拔管不撤机,NPPV临床疗效,即时效应 改善通气和氧合 缓解呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 远期指标 降低气管插管需求率 减少有创通气时间及并发症 减少住ICU和住院时间 降低病死率及住院费用,即时效应 改善通气和氧合 改善呼吸
4、困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 长期指标 增强活动耐力 改善睡眠和生活质量,急性呼衰,慢性呼衰,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理,两种呼吸机性能比较,大型与小型无创呼吸机比较,医院对NPPV呼吸机的要求,能够提供至少30cmH2O压力 吸气流量至少60L/min 辅助/控制模式和压力支持模式 呼吸频率至少40次/分 敏感的流量触发 脱管报警,短的压力上升时间 可调节的压力上升时间 可调节的吸气触发水平 可调节呼气
5、触发水平 可调节I/E比值（A/C模式） 呼吸暂停报警 内置电池可维持1小时以上 控制面板有盖或锁定功能 简易控制按钮,基本要求,高级要求,BTS. Thorax 2002;57;192-211.,常配通气模式,CPAP S/T S：spontaneous=PSV T：timed=PCV,空气过滤器,NPPV呼吸机配件:空气过滤装置,面罩选择,鼻罩,口鼻罩,全面罩,头盔,不同类型,不同材质,关于面罩的研究,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,面罩的选择的依据,死腔量 耐受性 漏气量,各种因素导致不同的通气效果,死腔量,面罩越大，死腔越大
6、鼻 罩：110190ml 口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功,头盔与全面罩,Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481,耐受性,面罩大小 面罩材质 面罩设计 接触部位 头带种类 使用方便性 接触压力,面罩大小选择,材质的改进,面罩设计的改进,接触压力,材质 操作 压迫部位,常用面罩的比较,优点 不易误吸 死腔量较小 方便进食、交流 缺点 经口漏气 口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高 形成鼻窦炎,优点 经口漏气容易控制 经口呼吸者，效果更好 缺点 死腔较大 幽闭症 容易误吸 不便进食、说话 呼吸机故障时容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess
7、DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,安全性改进,选择方法,选择性试用 ARF患者推荐使用口鼻罩 病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩,BTS. Thorax，2002，57:192211,呼气装置,平台型呼气阀,漏气量恒定,侧孔及静音呼气装置,漏气量随压力的增大而增大,不同呼气装置漏气量的测定,4 6 8 10 12 14 16 18 20,呼气装置应用原则,侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用 消毒简单 不易变形 平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用 影响排气效果 影响人机同步性 开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用,FiO2,氧流量对氧浓度的
8、影响,Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657,FiO20.21+Flow0.04 FiO2与Flow无对应刻度 最高FiO250-60%,吸氧管位置对氧浓度的影响,不同压力水平对氧浓度的影响,呼气阀位置对氧浓度的影响,Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270275,吸氧浓度的影响因素,氧流量的大小 吸氧管的位置 压力支持水平 漏气量大小 呼气阀的位置,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,测压管,测定管路内压力 始终置于管路上方，避免进水
9、两节管路经过滤器连接 防止水分入侵主机 定期更换，否则影响压力传导,NPPV温湿化,湿化目的 保护上气道 加强痰液引流 效果判断 面罩处少量水滴出现 目标温度：30-32,MR410,床旁监测与护理,主动加温湿化器,MR410 MR850,MR850,34 , 32mg/L,31 , 32mg/L,CO2重复呼吸,面罩型机械通气 单回路机械通气,改善重复呼吸的措施,应用死腔小的面罩 呼气口置于面罩上 使用平台阀 使用较高水平EPAP 吸氧管位于面罩上 将面罩上漏气孔打开,Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):1126
10、1135 Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,面罩改进对通气效果的影响,陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 相关问题及处理,NPPV应用指征,禁忌证 病种选择 应用时机,NPPV禁忌证,心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻,N
11、PPV相对禁忌证,无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持,NPPV在不同疾病中的推荐级别,AECOPD的病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPH）& 内源性呼气末正压（PEEPi） 呼吸肌疲劳 支气管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通气和氧合 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 对抗内源性PEEP，改善吸气触发 吸气时正压辅助,NPPV治疗AECOPD的适应证(一),轻中度呼吸性酸中毒(7.
12、25pH7.35) 降低气管插管率、住院时间、院内病死率,Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642. Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,早期应用无创正
13、压通气治疗AECOPD 的前瞻性随机对照研究 呼吸病学分会 全国无创机械通气协作组,对照组及NPPV组病人入选时情况,Chin Med J，2005，118(24):2034-40.,PaCO2在两组之间的比较,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,RR在两组之间的比较,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,气管插管率,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,NPPV治疗AECOPD的适应证（二）,病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步
14、加重 降低气管插管率,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 52% 机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 40/64（62.5%） 机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39 住
15、ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治疗AECOPD的适应证(三),病情较重患者（pH7.25） 可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV 若1-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气,NPPV治疗AECOPD的适应证(四),对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV 严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50% 拒绝有创正压通气患者：可试用,NPPV治疗稳定期COPD的适应证,晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一
16、 PaCO255mmHg PaCO2为5054mmHg，吸氧2L/min时，SpO288%持续5min以上 PaCO2为5054mmHg，1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤机过程中的应用,拔管后即刻进行预防性应用 拔管后出现呼衰时补救性应用 NPPV辅助撤机,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV组 常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,研究结果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):246
