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1、ARDS的有创正压通气治疗,北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU） 呼吸治疗师 夏金根 2010-4-30,RT培训课程,2,病例,患者，男，56岁 确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” 为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU,3,查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。 给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，
2、血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90.5。,4,胸片,双肺弥漫性肺渗出影,2009-6-19,5,诊断：急性呼吸窘迫综合征,ARDS，acute respiratory distress syndrome 定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭 病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成,6,ARDS病因,Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-1565,7,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管
3、内皮的损伤， 通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤， 表面活性物质缺失,肺泡水肿 肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量,呼吸窘迫 难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,内科学，第五版,8,ARDS影像学改变,9,ARDS诊断依据,有ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 低氧血症：ARDS氧合指数200 胸部X线检查显示两肺浸润阴影 PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿,10,ALI与ARDS,ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段 ARDS代表后期病情较严重的阶段 诊断区别
4、在于：200ALI氧合指数300,11,病例,6月20日3am，患者大便后突然出现大汗淋漓，HR 108次/分，BP 154/72mmHg，RR 56次/分。 无创正压通气，CPAP 10cmH2O，FiO2 1.0，监测SpO2 87%。 立即气管插管,12,ARDS气管插管指证,经常规治疗病情无好转 严重的氧合障碍：FiO250%，PaO260mmHg 严重的呼吸窘迫症状 出现呼吸性酸中毒,13,机械通气模式的选择,A/C SIMV PSV SIMV+PSV ,14,选用PSV模式,人机协调性较好 呼吸频数，RR 56 次/分 烦躁,15,如何选择和调节参数？,16,ARDS患者机械通气的
5、目的,改善氧合和通气 PEEP FiO2 MAP VE 缓解呼吸肌疲劳 正压通气支持 降低呼吸机相关肺损伤的发生？,17,呼吸机相关性肺损伤（VALI）,（肺容积伤）,（肺萎陷伤）,（肺生物伤）,（氧中毒）,（气压伤）,18,VALI对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O，5min,峰压 45cmH2O，20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,19,机械通气与VALI、MODS,Slutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1
6、721-5.,20,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气 （肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,21,ARDS与VALI,ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARDS病情的加重 形成恶性循环,22,减少VALI 肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤 潮气量的调节 应用PEEP，减少肺萎陷伤 PEEP的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,23,肺保护性通气策略,Tobin MJ. N Engl J
7、 Med, 2001,344, 26:1986-1996.,24,N Engl J Med, 1998, 338:347-54,25,26,临床转归,N Engl J Med, 1998, 338:347-54,27,小潮气量通气,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,28,通气策略的设计,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,29,P=0.007,P0.001,30,plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）,P0.001,31,病死率的比较,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.00
8、7,39.8%,31%,32,ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究,注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。,33,PEEP的生理学作用,扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤,34,PEEP对ARDS肺组织的影响,Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86,35,PEEP的并发症,肺过度充气 加重VALI 对循环的影响,36,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,37,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.
9、,38,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,高PEEP: 13.2 cmH2O 低PEEP：8.3 cmH2O,39,40,PEEP的选择方法,FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！,41,设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变,局灶性改变肺内源性ARDS 弥漫性改变肺外源性ARDS,42,弥漫性肺损伤对PEEP的反应,12,17,0,43,局灶性肺损伤对PEEP的反应,10,15,0,44,Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821
10、186.,45,病例：PSV模式,参数的初始设置 PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 监测 呼吸仍然窘迫，RR 53次/分 VT 400ml，Ti 0.5 s SpO2 87% HR 110次/分，BP 130/70 mmHg,46,PSV参数的调节,原参数 PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转,调整后 PS 16cmH2O PEEP 14cmH2O ETS 15% FiO2 1.0,47,半小时后PSV更换为P-A/C,主要目的 延长吸气时间 增加通气辅助 初始参
11、数设置 PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0 监测： RR 3544次/分 VT 400450ml SpO2 90%100%,48,P-A/C模式条件下氧合变化,氧合指数,49,胸片改变,6月20日,6月21日,6月22日,50,PCV模式改善氧合能力优于PSV,延长吸气时间 增加平均气道压,51,6月23日,患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克” 给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多 此时监测：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86%,52,呼吸支持如何调节
12、,模式：P-A/C 参数 PC 14cmH2O Ti 0.8s f 16次/分 PEEP 12cmH2O FiO2 0.65,PC 16cmH2O Ti 0.7 s f 16次/分 PEEP 16cmH2O FiO2 1.0,53,PCV参数的调节-改善氧合,增加PEEP或FiO2 增加PC 峰压30 cmH2O 延长吸气时间（Ti） 注意人机的协调 PEEPi的形成 降低通气功能,54,此时增加MAP，是否会影响循环稳定？,机械通气对循环的影响取决于 肺容积的改变 跨肺泡压 肺和胸廓的顺应性,55,transpulmonary pressure = 15 cm H2O,Pplat = Pal
13、v Pplat = Transpulmonary Pressure？,跨肺压= Palv - Ppl,56,病例,1个小时复查血气分析示 pH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHg 氧合仍未改善 下一步？,57,其他机械通气辅助治疗,肺泡复张手法（RM） 高频振荡通气（HFOV） 气道压力释放通气（APRV） 保留自主呼吸 俯卧位通气（Prone） 一氧化氮吸入治疗（iNO） 体外膜氧合（ECMO）,58,肺泡复张手法,开放肺泡（open the lung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（keep the lung open） 应用PEE
14、P维持已复张的肺泡开放,Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321,59,肺泡的复张,60,RM的常用方法,控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法(PCV) CPAP法 HFOV 俯卧位,61,RM目前存在的问题,RM的方法？ 实施RM的压力和时限？ RM实施频率？ RM的安全性？ RM对病死率的影响？,62,实施RM注意的几个问题,RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性ARDS 胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张 最佳氧合法 最佳顺应性法,63,高频振荡通气（HFOV）,是一种高呼吸频率
15、和低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气,64,HFOV对肺泡稳定性影响,David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.,65,实施HFOV注意的一些问题,应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 可应用于发生气压伤的ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 目前存在的问题： 对VALI的影响 对病死率的影响,66,自主呼吸的影响,Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255,67,自主呼吸对ARDS患者通气的影响,Wrigge
16、H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84,68,自主呼吸对VALI的影响？,改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭,69,气道压力释放通气（APRV）,T,高压相时间 Thigh,低压相时间 Tlow,70,APRV对气体分布的影响,Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248,PaO2值 （mmHg）,71,APRV对分流量的比较,Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248,分流量 （shunt,%）,72,APRV的一些注意问题,APRV具有的优点 人机协调性好 改善气体交换 改善心血管系统功能 目前存在的问题 参数的设置与调节
