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办理出生医学证明授权委托书委托人姓名(新生儿母亲)：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：委托人于_年_月_日在_（新生儿出生点）分娩，特授权委托_（受委托人姓名）办理_（新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从_年_月_日起至_年_月_日止。委托人签字：受委托人签字：年月日 年月日
