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1、PICC 血管解剖及生理基础,四川省肿瘤医院,黄 敏,WS/T433-2013 静脉治疗护理技术操作规范,?,5.3 PICC 置管操作应由经过专业知识与技,能培训、考核合格且有 5 年以上临床工作,经验的护士完成,? PICC 知识培训,PICC 技能培训,? 血管解剖,PICC 置管操作,? 血栓原因,置管中问题分析,? CRBSI 预防及诊断,PICC 维护流程,? 置管风险因素评估等 各种并发症处理等,上皮细胞,外膜,中膜,内膜,结缔组织,基底膜,结缔组织,弹性纤维,弹性纤维,肌纤维,血管解剖,维持血液稳态,内,膜,营养组织交换,功,能,调节血液流速,正常的血管内皮细胞具有抗栓特性，它
2、通过,表面负电荷，释放各种物质，譬如 ATP 酶组织,纤溶酶原活化剂 (tpA) 、凝血酶调节蛋白 (TM) 等，,防止了血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白溶解、,抑制血液凝固过程，增强抗凝作用而达到保持,血液流动性，防止血栓形成的作用,?,十九世纪，学者 Virchow 就提出深静脉血,栓形成的三大要素：静脉血流迟缓、,静脉壁损伤、血液高凝状态，至今仍为,各国学者所公认,机械性损伤,内膜,损伤,微生物,药物,反复,穿刺,送管,尖端,不当,异位,内膜损伤,穿刺,固定,点,不良,胶原纤,维裸露,内皮细,坏死,内源性凝,胞变性,脱落,血系统,血,管,血,释放组织,激活 外源性,血,内,膜,栓,凝血因子
3、,凝血系统,栓,损,伤,内膜,血小板,粗糙,聚集,微 生 物,无菌技术不严,血管内膜,炎性反应,敷料污染,持续刺激性药物,腐蚀性药物 - 发疱剂,内,药,膜,肠外营养液,损,物,伤,PH 低于 5 或高于 9 的药物,渗透压大于 600mOsm /L 药物,?,刺激性药物：烷化剂（异环磷酰胺）、铂类,（卡铂、顺铂、奥沙利铂）等,?,腐蚀性药物：,发疱剂：蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、,吡喃阿霉素、柔红霉素等）烷化剂（氮芥）、,长春碱类（长春新碱、长春瑞滨 ）,其他腐蚀性药物：去甲肾上腺素、万古霉素,正常： 7.35-7.45,?,钾： 4.0 ，,?,环丙沙星： 3.3-4.,?,氨苄青霉素
4、： 10,正常： 280-310 m0sm/L,渗透压越高，静脉刺激越大,?,高度危险, 600m0sm/L,?,中度危险,400-600m0sm/L,?,低度危险, 400mosm/L,研究证明 : 渗透压 600m0sm/L 的药物可在,24 小时内造成化学性静脉炎,常见化疗药物渗透压,环磷酰胺,阿霉素,（ CTX ）,（ ADM ）,280mosm/L,352mosm/L,渗透压,5- 氟尿,长春新碱,嘧啶,（ VCR ）,（ 5-FU ）,610mosm/L,650mosm/L,?,中膜：结构：是血管的主要组成部分，由弹性,纤维、肌纤维构成厚的结缔组织。 功能：维持,血管壁张力，有收缩
5、和舒张血管的功能,?,外膜：结构：疏松结缔组织及弹性纤维组成，,富含 N 。 功能：支持和保护血管，保持血管,舒缩的紧张性,?,静脉瓣：结构：由覆盖于内皮细胞胶原和弹性,纤维组成。 在肌肉泵的作用下使血流保持流,向心脏方向,血管与静脉输液治疗的关系,?,弹性度：高胆固醇血症、动脉硬化症,?,脆性度：放疗部位血管、老年,?,充盈度：与中外膜舒张力、血容量、压力有关。,输液治疗护理实践指南与实施细则：止血带,结扎位置应在穿刺点上方 5 6cm ，扎止血带,40-120s 进行静脉穿刺为最佳时间,?,其他：局部温度、情绪等,安全易操作,血,管,便于观察管理,生,理,与,留置时间满足治疗周期,血,管,
6、无血管相关性并发症,选,患者易于接受,择,中心静脉的解剖示意图,上腔静脉,颈内静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,PICC 的解剖路径,贵要静脉,腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉,肘正中静脉,头静脉 - 肱静脉,右心房,颈外静脉 - ,中心静脉的解剖路径,1. 颈内静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉,右心房,2. 锁骨下静脉 ,3. 股静脉 下腔静脉 ,PICC 的解剖径路,中心静脉在人体的分布,颈外静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,上腔静脉,贵要 , 肘正中静脉,下腔静脉,股静脉,静脉置管术常用静脉,上肢静脉,颈外静脉、颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,上肢静脉,上肢静脉分为,浅、深两种，最
7、,终均汇入腋静脉。,上肢静脉置管主,要用 浅静脉,上肢浅静脉,位于皮下，起于手,指，最终汇入腋静脉，,上肢浅静脉比较恒定,的有三条。（ 头静脉、 头静脉,贵要静脉、肘正中静,贵要静脉,脉 ）,肘正中静脉,副头静脉,前臂正中静脉,手背静脉：,为一般静脉治疗,首选静脉，主要用,于头皮钢针及外周,静脉留置,手背静脉：适应症,? 静脉输注刺激性小的溶液或药,物,? 输液量少，输液治疗小于 4 天，,且输液时间在 3 小时以内的患者,? 单次采取血标本,手背静脉：禁忌症,? 持续刺激性药物和发泡剂药物,治疗,? 肠外营养液,? PH 低于 5 或高于 9 的液体和药,物,? 渗透压大于 600mOsm/
8、L 的液,体,手背静脉：注意点,? 合理选择血管，选用粗直、有,弹性、无静脉瓣的血管,? 从血管远端开始，避开关节,? 规范操作，尽量选用精密过滤,输液器,? 输入刺激性、高分子液体后，,立即用生理盐水冲管,? 有计划合理使用静脉,贵要静脉 ：,起自手背静脉网,的尺侧，渐绕至前臂,掌侧并沿其尺侧上行，,经过肘窝，沿肱二头,肌内侧上行，至臂中,贵要,点穿深筋膜注入肱静,静脉,脉，或伴随肱静脉注,入腋静脉,?,特点 ：它粗、短 : 贵要静脉长度， 男性约 335.01 mm ，女,性约 331.50 mm ；贵要静脉 在前臂中部管径，男性约,1 90mm ，女性约 1 85mm ；贵要静脉接肘正中
9、静脉处,管径，男性 2 35mm ，女性约 2 26mm ；贵要静脉末端,管径，男性约 2 90mm ，女性约 2 60mm ；贵要静脉在,前臂有 4-8 个瓣膜,?,特点：贵要静脉走行较直且变异较少，且位于,皮下组织内，位置表浅，透过皮肤在体表易于,看见，比较直观，穿刺成功率高 ; 穿刺点表浅，,止血较容易，创伤小，感染机会少,?,静脉瓣相对较少， 90%PICC 在此血管穿刺,穿刺点定位：在肘窝下 2 横指，或肘上,?,贵要静脉深面是肱二头肌、深筋膜、肱二头肌,腱膜，此腱膜将贵要静脉与肱动脉、正中神经,隔开。贵要静脉可跨过前臂内侧皮神经，前臂,内侧皮神经亦可跨过贵静脉。注射时注射针穿,破或
10、皮下漏入刺激性或腐蚀性药液（如抗癌药,物）可损伤此两条神经，这种情况可能对神经,产生刺激，引起肱二头肌和肱肌反射性痉挛，,造成持续时间较长的前臂屈曲,头静脉 ：,起自手背静脉网的,桡侧，渐绕至前臂,掌侧并沿其桡侧上,行，通过肘窝，沿,肱二头肌外侧上行，,最后经三角肌，穿 头静脉,深筋膜注入腋静脉。,? 特点：它前粗后细且高低不平，进入无,名静脉时有个角度，易反折。,肘正中静脉 ：,是肘窝皮下一,条斜行的短静,脉干，连接贵,要静脉与头静,脉吻合连接形,式： N 、 Y 形,肘正中静脉,? 注意点 ：它粗、直、方便活动，但静脉,瓣较多。,上肢浅静脉的解剖特点,肘前区皮肤薄而柔软，浅筋膜疏,松，浅静
11、脉位置表浅，比较固定。从,肘窝到腋下有 60 个静脉瓣，易导致送,管不顺和静脉炎,上肢浅静脉的穿刺体位：,平卧，手臂外展 90 ,上肢浅静脉的穿刺部位：,肘下,上肢浅静脉的穿刺部位：,上肢近端静脉指贵要静脉近端、头静脉近端和,腋静脉远端。上肢静脉具有大静脉的优点，与上,肢远端静脉相比，静脉炎和静脉血栓的发生率较,低，因穿刺而发生的严重并发症也较低,上肢浅静脉的穿刺部位：,肘上：肘关节上 2 3 cm 以上的贵要静脉或头静,脉，此处血管直行，血管管径粗，血流速度快，,导管在血管内处于漂浮状态，穿刺和送血管鞘时，,不易损伤血管内膜，有效减少置管后各种并发症,的发生 。上肢近端静脉的位置较深，看不到
12、血管,走向，穿刺困难,PICC 肘上置管符合美国职业安全和健康管理局,(OSHA) 提倡的置管部位肘关节上至腋下区域,上肢静脉穿刺置管术的禁忌症,1 、上腔静脉综合征,2 、乳腺癌术后,常见并发症及预防,静脉炎：,? 原因：从肘窝到腋下有 60 多个静脉,瓣，易导致送管不顺和静脉炎,? 注意点：密切观察穿刺点皮肤，及,时更换敷贴,? 健康教育：,七 三,分 分,护 治,理 疗,颈外静脉,为颈部最大的浅,静脉。由下颌后静脉,的后支与耳后静脉及,枕静脉汇合而成，沿,胸锁乳突肌表面下降，,至该肌下端后缘处， 颈外静脉,穿过深筋膜注入锁骨,下 V/ 颈内 V/ 颈 V 角 颈内静脉,锁骨下静脉,颈外静
13、脉的解剖特点,位置表浅，直径,7.5mm, 在皮下可,见，操作简单易,颈外静脉,行，穿刺成功率,高，并发症少,体表投影：以下颌角至锁骨中点的连线,穿刺失败的原因：,由于颈外静脉汇入途径较多，临床常,因送管不顺而至穿刺失败，故应对颈外,静脉的行经、直径、汇入静脉角度和血,液回流部位等有关穿刺情况作明确的了,解,根据颈外静脉回流情况将其分为三型,型回流到颈内静,1,7,脉占 13.3% ；在行,程中不接受任何属,支，经胸锁乳突肌后缘,6,2,中下 1/3 交点，向下内,3,5,经该肌深面汇 入颈内静 4,脉，与颈 内静脉上部夹,1 、颈外静脉 2 、静脉角,角为 30 ? 1 ?,3 、肩胛上静脉
14、 4 、锁骨下静脉,5 、颈内静脉 6 、颈前静脉,7 、胸锁乳突肌,型回流到静脉角占 50% ，,其中经静脉前壁汇入的为, a 型 ， 经 后 壁 汇 入 的 为 1,1,7,7, b 型； 型末段大部分,接受颈前静脉的回流，有,6,6,2,时还接受肩胛上静脉，经 2,3,5 胸锁乳突肌后缘下 1/4 向下 3,5,4,4,内经该肌深面汇入静脉角，,与锁骨下静脉夹角 49 ? 14.5, a, b,?,1 、颈外静脉 2 、静脉角 3 、肩胛上静脉 4 、锁骨下静脉,5 、颈内静脉 6 、颈前静脉 7 、胸锁乳突肌, 型 颈外静脉从胸锁乳,突肌后缘中点，与中下,1,7,1/3 交点之间，在颈
15、后,三角内向下外行走，并,2,接受肩胛上静脉的回流；,6,颈外静脉与肩胛上静脉,3,5,4,所形成的锐角占 89.5% ，,直角占 2.6% ，钝角占,7.9% 。,1 、颈外静脉 2 、静脉角,3 、肩胛上静脉 4 、锁骨下静脉,5 、颈内静脉 6 、颈前静脉,7 、胸锁乳突肌,颈外静脉的穿刺点,穿刺点,胸锁乳突肌上 1/3,与中 1/3 交界处 。,穿刺体位：头偏向对侧，取头低肩高位,颈外静脉穿刺长度,?,在插管中文献报道一般应插入 20 22cm ；也有文,献报道插入左侧为 18 20cm ，右侧为 15 18cm ；,由于前面介绍颈外静脉不同分型可知各型插管长度有,显著差异，每型侧别差异也很显著，所以插管长度应,因型因侧而定，一般型左侧为 10.9 0.3cm ，右侧,13.8 0.3cm,型左 17.5 0.6cm ，右 14.1 0.6cm ，,型左
