《肺隔离技术(薛张纲-2015.11.21)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺隔离技术(薛张纲-2015.11.21)（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,肺隔离技术 进展和临床使用技巧,交流内容,肺隔离器材 努力做好肺萎陷 避免气管和支气管损伤 困难气道病人肺隔离,为什么要做肺隔离？,改善手术视野的暴露 肺、食管、纵隔、心脏、大血管和矫形外科（胸段脊柱）手术 预防通气侧肺被污染 感染（肺脓疡等），出血等 双侧肺灌洗 分侧肺通气 肺大泡、支气管胸膜瘘、肺移植和单侧肺创伤等,肺隔离使用的工具,双腔管 左侧和右侧双腔管 支气管堵塞导管 Arndt wire-guided endobronchial blocker Cohen tip-deflecting endobronchial blocker Fuji Uni
2、vent and Uniblocker Rusch EZ-Blocker 支气管导管,左侧和右侧双腔管,白色：气管端 蓝色：支气管端,双腔管的优点和缺点,放置容易 无FOB亦可定位 便于吸引 很少移位 发生低氧血症时非通气侧肺可以实施CPAP 可以使用分侧肺通气 最好的肺隔离方法,需要选择合适的尺码 部分病人放置困难 困难气道 气道解剖异常 术后继续机械通气需要更换气管导管 潜在的损伤风险 声门损伤 气管、支气管损伤,选择合适的双腔管（左 or 右？）,原则上首选左侧双腔管 容易放置，容易定位 不易移位 哪些病人必须选择右侧双腔管？ 进入左总支气管的通路异常 外科手术涉及左总支气管,选择合适的
3、双腔管（什么尺码？）,双腔管过粗的缺点 气管、支气管损伤 由于亚洲人的解剖原因，可能不到位（右侧双腔管） 双腔管过细 不能完全隔离左、右两个肺叶 增加气流阻力和清除分泌物的困难 支气管套囊充气过度，可能导致支气管损伤 容易移位,选择合适的双腔管（方法1）,选择合适的双腔管（方法2）,左侧双腔管的外径比左总支气管小：1 2 mm 简化我们的选择 男性：37 F，女性：35 F 特别矮小的女性（ 180 cm）：39 F,气管镜下的支气管解剖,气管镜下的支气管解剖,左侧双腔管：放置和定位,放置左侧双腔管的几个问题,深度，简单的计算公式 12 + height(cm)/10 （至门齿的距离） 宁深勿
4、浅！ 深度合适吗？ 望：看单肺通气时的胸廓活动 听：两肺呼吸音 捏：手感，气道压力 左侧肺机械通气：潮气量8ml/kg和呼吸频率10次/分钟，观察气道压力，并逐渐退出导管，直至气道压力明显下降,支气管镜定位是“金标准”,气管端 支气管端位于左总支气管内，可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方，左总支气管内 右总支气管开口清晰，支气管镜顺利进入右总支气管 支气管端 清晰的看到左上叶和左下叶支气管的开口 注意鉴别二级隆突和三级隆突,标准的左侧双腔管的位置,盲插 24 39%插入右侧支气管 方法 头转向右侧，同时偏向右肩可使成功率提高到92% 支气管镜定位 金标准 熟悉解剖,左侧双腔管放置成这样是不行
5、的！,浅 了,深 了,体位改变：从平卧位到侧卧位,双腔管的尖端平均移位,9.2 11.5 mm 95% 的病人： -13.8 + 32.2 mm 所以，放置体位后需重新确认导管位置！,左侧双腔管的检查流程,双侧通气，确认双腔管在气管内 右侧通气，听诊左腋下并观察胸部运动 左侧通气，听诊右腋下并观察胸部运动 注意手控通气的手感 纤维支气管镜定位 改变体位后应再次定位！,暴露声门困难，bougie辅助放置LDLT,在LDLT中置入bougie Bougie超出支气管端约 6cm 直接喉镜暴露声门 将bougie连同双腔管一起插入气管，双腔管插入约19 cm 拔除bougie，轻轻将病人的头部偏向右
6、肩，插入LDLT，直至遇到阻力,右侧双腔管，放置不是问题,右总支气管有变异！,右总支气管短 3%的病人右上叶开口在 隆突水平 气管 因此 术前仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口的位置 先插气管导管纤支镜定位后再做决策,右侧双腔管的纤支镜定位,建 议,使用Mallinckrodt (St. Louis, Mo) 右侧双腔管 尺码：比左侧双腔管小一号的右侧双腔管 使用纤支镜定位右上叶支气管 右侧双腔管的定位需要二维空间概念 改变体位后纤支镜定位,支气管堵塞导管,支气管堵塞导管的优点和缺点,适合困难气道和儿童 容易选择尺码 放置时可以通气 术后很容易转换为双肺通气 选择性肺段阻塞,定位需要较多时间
7、 比较容易移位 定位时必须使用FOB 隔离左肺优于右肺 术中无法吸引隔离肺 无法随意切换通气肺 不能实施CPAP,Arndt wire-guided endobronchial blocker,球形和椭圆形套囊,Cohen tip-deflecting endobronchial blocker,Fuji univent & Fuji uniblocker,日本，大研医学,日本，大研医学,Rusch EZ-Blocker,The EZ Blocker is positioned by passing through an ETT 8 mm ID under FOB guidance until
8、 the Y-connection between the two blockers is seated on the carina.,三种支气管堵塞导管的比较,有关支气管堵塞导管的建议,注意掌握使用适应证 左侧和右侧都可使用，但左侧更方便 套囊应于支气管隆突（二级隆突）上方，并且尽可能靠近二级隆突 改变体位后应重新定位 术中外科医生的操作有可能导致其移位，所以应随时准备重新纤支镜定位,支气管导管,Photograph of the Phycon single-lumen endotracheal/endobronchial tube, above a standard endotrachea
9、l tube (Fuji Systems, Tokyo, Japan) (A). To the right, a photograph of the distal end of the tube with a 12 cc syringe for comparison (B). This long (36 cm) single-lumen tube has a short cuff and does not have a Murphy eye. This increases the margin of safety when these tubes are positioned in the m
10、ainstem bronchus for one-lung ventilation. The cuff can be inflated to function as an endotracheal tube or advanced over a fiberoptic bronchoscope into the mainstem bronchus as needed.,支气管导管,临床较少使用 主要用于隆突手术 放置于左总支气管比较方便 术中应注意调整位置,如何选择合适的肺隔离方法,左侧双腔管和右侧双腔管的比较 原则上首选左侧双腔管 如有以下问题则考虑使用右侧双腔管 解剖原因左侧双腔管无法到位或
11、有禁忌证 外科手术涉及左总支气管 左全肺切除术 左肺袖状切除 左肺移植 左气管支气管断裂,肺隔离技术的临床选择,常规手术（lobectomy, wedge resection, thoracoscopy, esophageal surgery） 首选左侧双腔管 个体化的选择 心脏微创手术 首选支气管堵塞导管 左全肺切除术和左总支气管手术 首选右侧双腔管,已有气管插管的病人 首选支气管堵塞导管,J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006;20(1):131,肺隔离技术的临床选择,肺隔离技术的临床选择,大咯血的病人 选择依据 出血量，部位，病人的一般情况 医生的习惯 麻醉科医
12、师：双腔管 呼吸内科，ICU医师：气管导管 肺灌洗 首选左侧双腔管,5. 大咯血病人的肺隔离,气管导管的优点 容易放置，容易定位 口径粗大，方便清理气道内血块 可以进行成人纤支镜检查，定位出血点并进行治疗 可以置入支气管堵塞导管，直接堵塞出血侧支气管,5. 大咯血病人的肺隔离,双腔管的优点 有效的肺隔离（即使出血部位不明确） 持续有效的吸引和气管镜检查 外科手术无需更换导管 双腔管的缺点 放置和定位,肺隔离技术的临床选择,肺部感染（肺隔离目的：防止对侧肺污染） 肺脓疡，支气管扩张，毁损肺等 首选左侧双腔管 放置容易，定位准确 术中较少移位 隔离良好 术中持续引流 气管造口的病人 首选支气管堵塞
13、导管（经口或经气切套管）,肺隔离技术的临床选择,困难气道病人的肺隔离 无困难通气（诱导后插管） 顺利插入双腔管 气管导管 + 支气管堵塞导管 气管导管 交换双腔管 困难通气 + 困难插管（清醒插管） 气管导管 + 支气管堵塞导管 气管导管 交换双腔管 气管导管-双腔管交换导管： 83 cm,交流内容,肺隔离器材 努力做好肺萎陷 避免气管和支气管损伤 困难气道病人肺隔离,努力改善肺萎陷的效果,充分的给氧去氮，用纯氧或N2O替代氮气 不要过早开始单肺通气。需要单肺通气时，首先脱开麻醉机 30 60 s，然后给支气管套囊充气 阻断非通气侧肺，然后进行单肺通气 目的：消灭非通气侧肺的“被动肺通气” 非
14、通气侧肺用20 cmH2O的负压吸引 支气管堵塞导管可以直接吸引 双腔管则可以将负压吸引管放入非通气侧支气管,吸入纯氧或 N2O-O2,“被动肺通气”：证据,研究结果图示,结论,负压（-20 cmH2O）吸引,（+） 即刻负压吸引，（-）延迟负压吸引,中山医院麻醉科单肺通气流程,双肺通气时 新鲜气体：8 L，N2O:O2 5L:3L，直至呼气末O2 + N2O浓度 90% 机械通气的设置：VT 8 ml/kg, RR 10次/min, I:E 1:2, 吸气暂停时间 20%, PEEP 0 单肺通气开始 双腔管（或气管导管）脱离麻醉机回路60秒 支气管端套囊（支气管堵塞导管）充气，夹闭非通气侧
15、导管 将通气侧导管连接至麻醉机，首先“鼓肺”，然后开始单肺通气,建议：中山医院麻醉科单肺通气流程,单肺通气时呼吸机的设置 VC模式：VT 4 6 ml/kg, RR 12 bpm, I:E 1:2, Ipause = 20%, PEEP 5 8 cmH2O（COPD的病人免用PEEP） PC模式：PEEP 5 6 cmH2O, 调整Paw 25 cmH2O, RR 12 bpm，保持VT 4 - 6 ml/kg,交流内容,肺隔离器材 努力做好肺萎陷 避免气管和支气管损伤 困难气道病人肺隔离,气管、支气管损伤,直接损伤 套囊过度充气 原有气道病理改变,直接损伤,使用暴力插入双腔管 双腔管的口径过
16、大 带着金属导丝插入双腔管 移动双腔管时没有将套囊内的气抽掉,套囊过度充气,充气速度过快 充气过多 导管过小，需要大量气体才能使套囊密封 氧化亚氮使套囊过度扩张,原有病理改变,先天性气管壁异常 肿瘤浸润或感染引起的气管壁薄弱 气道扭曲变形（纵膈淋巴结，气管内/气管外肿瘤） 白血病，淋巴瘤，长期服用甾类药物 气道低灌注（如低血压）,为了减少气道损伤，建议,常规术前复习X线胸片发现气道异常 双腔管通过声门后拔除金属导丝 插入双腔管遇到阻力时切忌盲目用力，应做纤支镜检查 如果支气管套囊充气量 3 ml，可以考虑更换大一号的双腔管 避免术中使用N2O,单肺通气后继续机械通气治疗,支气管堵塞导管完胜双腔管 术后仅需短时间机械通气 左侧双腔管可以胜任 右侧双腔管应更换为气管导管 术后需要长时间机械通气 更换为气管导管,困难气道病人的肺隔离：原则,确保肺通气 优先使用熟悉的工具建立人工气道 优先插入单腔管（气管导管） 视频喉镜直视下交换成“双腔管” 或使用“支气管阻塞导管”,困难气道病人的肺隔离,
