糖尿病慢性并发症--大血管病变

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1、,糖尿病大血管病变,糖尿病重要吗？, 很重要！一个世界性的公共卫生问题!, 联合国大会于2006年12月20日通过决议案,将11月 14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,这是,历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及 其并发症已构成对全人类的威胁,非传染性疾病与,传染性疾病一样可带来严重的全球性危害。决议 呼吁所有成员国共同行动,制定预防、治疗和护理,糖尿病的国家政策。,糖尿病为什么如此重要？, 糖尿病的患病率高, 糖尿病的患病率还在不断升高 糖尿病对人们健康的危害大 糖尿病对社会的危害大, 目前还不能根治，只能控制,糖尿病防治现状,“三高”,“三低” “三不”,糖尿病各种并发症的危害,

2、糖尿病对人体健康的危害,糖尿病在现代社会已成为致残、致 死的重要原因，国外研究显示：,4050的失明,30的慢性肾功能衰竭 50的心、脑血管病 60的截肢,是由糖尿病引起的,与欧洲比较：,糖尿病占总体医疗卫生支出的比重,46.7,35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0,45000 40000,3726.36 No complications,38580.24 17.7 Both micro and,macro,40 35 30 25 20 15 10 5 0,50 45,22.3 218% 11842.05 Micro-vascular,313%

3、13.3 15373.87 Macro-vascular,Direct medical costs (RMB) Proportion(%) Increase in costs vs. no complications 935%,Chen Xingbao.Chinese health economics,2003* Tang Ling. China Diabetic Journal.2003*,并发症对医疗支出的影响 中国城市2型糖尿病患者总直接医疗费用,糖尿病慢性并发症,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 周围血管病变 中风,足,大血管疾病, 冠状动脉性心脏病 脑血管疾病,

4、 外周血管疾病,糖尿病的大血管并发症, 75%的糖尿病患者死于心血管疾病, 糖尿病患者的心脏病危险性比正常人高2-4倍 糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗,塞的病人一样高, 糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病人高5倍；短,暂性脑缺血发作是正常人的26倍不等 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍,潜在的异常：动脉粥样硬化, 动脉粥样硬化是一种渐进的动脉管壁疾病，脂质 物质、胆固醇、细胞代谢废物在动脉血管壁沉积 形成斑块。, 斑块逐渐增大造成管腔狭窄，减少通过动脉的血 流量，当斑块破裂的时候发生急性冠脉综合征。 破裂的斑块促进血栓的形成，血栓会进一步阻碍 血管内的血流通过，且脱落的血栓会随血

5、循环到 身体的其他部位造成心梗和脑中风。,动脉粥样硬化,病变造成血管狭窄或阻塞， 心脏、大脑的血流供应减少, 心绞痛, 心肌梗塞 中风,2001年中国住院糖尿病患者调查,心血管疾病,中国心脏调查, 中国冠心病人群负荷,后高血糖的比例更高 单纯检测空腹血糖会 漏诊 75% 糖尿病前期 和糖尿病患者,Da-Yi Hu, et al. Euro Heart J. (2006) 27, 25732579,Annual CHD death per,1000 persons,DM = diabetes mellitus Kannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036

6、.,Framingham 研究: 糖尿病和心血管事件死亡率 17.4,Women,Men,Diabetes No diabetes,8.5 8.5,3.6 3.6,17.017.0,17.4,18 16 14,12,10 8 6 4 2 0,冠状动脉粥样硬化,糖尿病心脏病的分类,糖尿病心脏 自主神经病变,冠心病,心脏微血管病变 心肌代谢紊乱,心力衰竭,糖尿病心肌病 心肌广泛缺血，灶状坏死,心律失常 心源性休克 猝死,体位性低血压 持续心动过速 心搏间距延长,7年心肌梗死发生率,2型糖尿病和冠心病： 致死性/非致死性心梗发生率,0,5,50 45 40 35 30 25 20 15 10,No

7、DM, No MI,No DM, MI,DM, No MI,DM, MI,DM - diabetes mellitus MI - myocardial infarction,18.8%,45.0%,P 0.001 3.5%,P 0.001 20.2%,Non-Diabetic,Diabetic,NEJM 339: 229-234, 1998,n = 1304,n = 69,n = 890,n = 169,糖尿病患者冠心病的特点, 糖尿病患者更容易患冠心病，且发病年龄较早 种族差异, 高加索人：心肌梗塞发生率发病率高 中国人/日本人：脑卒中发生率高, 糖尿病女性患者的心血管保护效应减低 常发生无

8、痛性心梗, 蛋白尿增加血管事件的危险,糖尿病与心肌梗塞, 高发病率：没有心肌梗塞病史的糖尿病患者发生心梗的风 险与有心梗史的非糖尿病患者再次发生心梗的危险性一样 无痛性心梗：当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌 梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病 预后差：在调整梗塞面积和危险因素后，糖尿病患者心梗,的预后更差,糖尿病与心力衰竭, 在糖尿病患者中发生率为正常人的23倍 诊断率和治疗率低 症状进行性发展, 收缩期心力衰竭（泵衰竭）, 舒张期心力衰竭（不能充分舒张，在糖尿病患者,中较常出现）, 可通过超声心动图进行诊断,冠心病,已知的危险因素 年龄 性别, 家族史, 血脂紊乱 高血压

9、 吸烟, 糖尿病,筛查：确诊后及以后至少每年评估心 血管病变的危险性, ,心血管病病史 年龄 腹型肥胖 常规心血管危险因素 ( 吸烟、血脂异常和家族史 ) 肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高) 房颤,UKPDS CHD主要危险因子的作用 危险性降低,LDL 胆固醇 HDL胆固醇 收缩压 HbA1c,下降1 mmol/l 增加0.1 mmol/l 下降10 mmHg 下降1%,57% 15% 15% 11%,Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136,病案讨论,王先生是一个新诊断的2型糖尿病患者，每日吸 烟一包，日常很少运动，血压150/95mmHg， BMI

10、 是30Kg/m2。,1、他的危险因素有哪些？ 2、还需要完善哪些检查？,3、结合他的情况，应该给予他怎样的治疗建议？,治 疗, 控制血糖, 控制高血压, 改善血脂异常 阿司匹林治疗, 血管紧张素转换酶抑制剂, 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、,减少酒精摄入（每日饮用一杯红酒）,严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血,管病变的风险，而不能只关注血糖！,DCCT/EDIC：血糖控制,JAMA 2002; 287: 25639.,DCCT/EDIC：大血管并发症,N Engl J Med 2005;353:2643-53.,Patients with events (

11、%),Patients with events (%),Patients with events (%),UKPDS研究,Conventional常规治疗组 Intensive强化治疗组,0,3,6,9,12,15,0,30 20 10,20 10 0,30,Myocardial infarction,心肌梗塞 p=0.052,Stroke 脑卒中 p=0.52,Time from randomisation (years) 随访年限,30 20 10,Microvascular endpoints 微血管终点事件 p=0.0099,0 0,3,6,9,12,15,Time from rand

12、omisation (years) 随访年限 UKPDS 1998,危险下降（ % ）,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,At 7.5 to 12.5 years,-5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40,0,UKPDS 平均HbA1c 降低1%带来的收益 任一糖尿病,相关终点,白内障 微血管病变 心肌梗死 摘除术,心衰,周围血管病变,21% p0.0001,37% p0.0001,14% p0.0001,19% p0.0001,16% p=0.016,43% p0.0001,UKPDS：随访30年 HbA1c的变化,Mean (95%CI)

13、,磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗,B,综合终点,1997,2007,任何与糖尿病相关的终点 微血管疾病,RRR: P: RRR:,12% 0.029 25%,9% 0.040 24%,P: 0.0099,0.001,心梗 全因死亡,RRR: P: RRR: P:,16% 0.052 6% 0.44,15% 0.014 13% 0.007,UKPDS研究30年随访结果证实1： 早期强化治疗 (磺脲类)显著减少 大血管微血管事件,平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank1，,糖尿病和高血压, 流行趋势, 是糖尿病的常见并发症或伴发病

14、之一，约占糖尿病患,者的30%80%, 常与多种心血管代谢危险因素并存 可以出现在糖尿病发生之前, 与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率,糖尿病与高血压, 失去血压昼夜变异率, 可能是自主神经病变的一个体征, 1型糖尿病：在出现糖尿病肾病之前血压通常正常, 2型糖尿病：高血压常出现在糖尿病肾病发生以前, 诊断切点, 收缩压130 mm Hg 和（或） 舒张压80 mm Hg, 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和,控制率,糖尿病和高血压, 干预治疗, 起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预, 目的：最大限度地减少靶器官损害，降

15、低心血管疾病,和死亡的危险, 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,糖尿病和高血压, 生活方式干预 健康教育, ,合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡等,如生活方式干预3个月,后血压不能达标或初 诊时血压即 140/90mmHg，即 应开始药物治疗,糖尿病和高血压, 药物治疗, 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及,对代谢的影响等, ACEI或ARB为首选药物, 通常需要多种降压药物联合应用, 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕 胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,糖尿病和高血压,血压治疗Meta分析的结果, 血压下降的幅度是减少心血管疾病发生最,主要的决定因素,降压药物的副作用,ACEI ：高血钾，咳嗽，血管性水肿，肌酐的升高 ARB ：血管性水肿，肌酐升高 钙离子拮抗剂,二氢吡啶类：液体潴留，面红，