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授权委托书委托人姓名(新生儿母亲):有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:受委托人姓名:性别:有效身份证件类型:有效身份证件号码:联系电话:委托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩。特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年月日止。委托人签字: 受委托人签字:年 月日