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1、心力衰竭的诊治 （及心衰指南亮点）,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,西南医科大学附属医院心内科莫余波,心力衰竭的诊断与评估,心力衰竭的定义,心力衰竭 简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。,心力衰竭定义中的核心内容,心力衰竭的基本病因,导致心力衰竭的主要疾病,心衰的诊断及评估,体征,心衰的诊断及评估,心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管,实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质,12导联心电图,血BN
2、P测定：鉴别诊断、危险分层、 预后评估,胸片：肺淤血、肺水肿,推荐用新的流程来诊断非急性心衰，临床（病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。,纽约心脏协会（NYHA）心功能分级,反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状 并非完全一致 !,液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,灌注不足及其严重程度判断,BNP/NT-proBNP在心衰中的应用,动态监测：评估疗效 降幅超过30%：治疗有效的标准,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 . 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122.,亮点1,BNP/NT
3、-proBNP升高的因素,影像学检查在心衰诊断与评价中的价值,ESC2012心衰指南. www.esccardio.org,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,心力衰竭的分类,亮点2,心力衰竭的分类：心室功能异常,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure,2016ESC指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%） 射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%） 射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。,慢性心力衰竭的治疗 （左心衰）,慢性心力衰竭的治疗：一般治疗,
4、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFpEF）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,慢性心衰的治疗：药物治疗（HFrEF）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点3改善症状或预后药物,慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,美国指南将伊伐布雷定作为IIa类推荐，用于经过常规治疗（包括最大耐受剂量的受体阻滞剂且窦性心率70次/分）后仍存在心衰症状者，以降低其因心衰住院率。 欧洲指南也推荐，经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI
5、或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数35%且窦性心率70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（IIa类推荐）。,伊伐布雷定(IIa类),2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理指南，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）。 2016年欧洲心衰指南建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险（I级推荐）。 Entresto是目前上市的唯一一种ARNI类药物,血管紧张素受体-脑啡肽
6、酶抑制剂（ARNI）,ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏协会 HFSA：美国心衰学会(Entresto：Sacubitril/缬沙坦共晶化合物),慢性HFrEF药物治疗中的黄金搭档和金三角,AECI+受体阻滞剂=黄金搭档 AECI+受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角,HFrEF(NYHA IIIV)药物治疗流程,亮点4,亮点5,患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂),慢性心力衰竭的治疗：器械治疗,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点6,最优化药物治疗3月以上仍有症状且LVEF35%、窦律、QRS波宽130 ms呈左束支传导阻
7、滞的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT）。QRS波130 ms是CRT的禁忌证。,曾发生血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）,利尿剂 减轻症状,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1）,ACEI 如不耐受可用ARB,+,加用B受体阻滞剂,NYHA仍,加用醛固酮拮抗剂,NYHA仍 LVEF35 窦律且心率70次/分,加用伊伐布雷定,NYHA仍 LVEF35,考虑地高辛和(或)肼笨达嗪、硝酸异山梨酯；如疾病终末期，考虑左室辅助装置和(或)心脏移植,QRS波120ms 左束支阻滞考虑CRT,QR
8、S波 120ms 考虑ICD,NYHA仍,2016年ESC:QRS波宽130 ms,脑啡肽酶抑制剂（ARNI）,1. 出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减,2. 出现室速，室颤等恶性心律失常,3. 出现多器官功能衰竭,基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项,危重症,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征。,3. 心衰合并其他复杂疾病；,1. 需要心衰器械治疗；,2. 心衰的病因有疑问；,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药） 5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史 2）有意义的体征
9、3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报/书写的病历内容,急性心力衰竭的处理 （左心衰）,急性左心衰是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。 临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。,急性左心衰的定义,急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒
10、息而死。死亡率都很高。,急性肺水肿的定义,急性左心衰的分类,急性左心衰临床表现：症状,急性左心衰临床表现：体征,急性左心衰严重程度：Killip分级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,急性左心衰严重程度：床边分级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,急性左心衰处理流程,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点7,急性左心衰的治疗,快速利尿,扩张血管,血压90mmHg,急性左心衰的治疗,基层医师处理急性左心衰的要点,如AMI合并机械并发症、感染性心内膜炎、外伤性二尖瓣关闭不全与反流，应尽快转诊心外科,心衰患者的随访管理,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,患者及家庭成员教育 同样非常重要,亮点8,谢 谢！,
