麻醉、复苏与重症监测治疗

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1、麻醉、复苏与重症监测治疗,中南大学湘雅三医院麻醉科 李世忠,麻 醉,概念：利用麻醉药使中枢神经系统或某一部位受到抑制，消除手术所致的疼痛，称之为麻醉 发展史：公元200年，华佗“麻佛散” 1846年Morton演示乙醚麻醉，现代麻醉学,麻 醉 方 法,全身麻醉 中枢神经系统，意识消失，不感疼痛 局部麻醉 外周神经，躯体某部位无痛 椎管内阻滞 广义上的局部麻，将药物注入椎管内，包括腰麻、硬膜外阻滞和骶管阻滞 复合麻醉 不同药物和或方法 基础麻醉 麻醉前类睡眠状态,麻醉技术应用领域,临床麻醉 急救复苏 重症监测治疗 疼痛治疗 还有控制性降压，降温等，在安全情况下为手术操作创造方便条件。 麻醉医师必

2、须以多学科理论和技能为基础,一、麻醉前准备与麻醉前用药,（一）麻醉前准备 重要性：增强病人对手术和麻醉的耐受力，避免或减少围手术期的并发症。 病人精神和体格准备：做好思想工作，稳定病人情绪。麻醉前访视病情评估（ASA病情分级）。纠正或改善病理生理状态。 胃肠道：防止返流，呕吐或误吸。成人择期术前禁食12小时，禁饮4小时。饱胃急症病人胃排空问题应重视。 麻醉设备、用具及药品准备,（二）麻醉前用药（Premedication） 目的：消除紧张恐惧心理； 提高痛阈； 抑制呼吸道腺体分泌； 消除不良反射。 常用药物：安定镇静药 安定（diazepam）510mg, im 巴比妥催眠药 鲁米那（lumi

3、nal）0.1g,im 镇痛药 度冷丁（pethidine）50 100mg,im 抗胆碱药 阿托品 0.5mg,im,二、全身麻醉及肌肉松弛剂,（一）全身麻醉 概念：麻醉药物经呼吸道或注射方式进入体内，产生中枢神经系统的抑制，表现为神志消失，全身痛觉消失，反射抑制和一定程度的肌肉松驰。 分类：（1）吸入全身麻醉 （2）静脉全身麻醉 （3）静脉复合全身麻醉（复合麻醉）,（二）吸入麻醉药 MACminimum alveolar concentration 最低肺泡有效浓度，表示吸入麻醉药的强度。 MAC定义：在一个大气压下与纯氧同时吸入某种麻醉药时，使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应

4、的最低肺泡浓度。,影响肺泡药物浓度的因素： （1）肺泡通气量； （2）吸入药物浓度； （3）心排出量（CO）； （4）血/气分配系数,（三）常用吸入麻醉药,（1）氧化亚氮（笑气，N2O ） A、麻醉性能较弱，常与其他全麻药复合应用 B、轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用，对外周血管阻力无明显影响 C、不能单纯吸入，F1O2 （吸入氧浓度）必须高于0.3，以免低氧血症 D、体内封闭腔内压升高，肠梗阻等病人禁用,（2）恩氧烷（安氟醚，enflurane） A、麻醉性能较强，成人MAC为1.7% B、有心肌抑制作用，血压可降低，呼吸抑制作用强，无呼吸道刺激作用 C、颅内压升高，脑血流量增加。癫痫病人禁用

5、（EEG癫痫发作波形） D、降低眼内压，宜作眼科手术,（3）异氧烷（异氟醚，isoflurane） A、麻醉性能强，MAC为1.15% B、对心肌抑制作用轻，明显降低外周血管阻力，冠脉扩张作用。呼吸轻度抑制，对呼吸道有刺激。 C、对肝肾功能无明显影响。 D、可用于控制性降压。,七氟烷（七氟醚，sevoflurame） 地氟烷（地氟醚，desflurane） 氟烷（hatothane） 自学,（四）静脉麻醉药,（1）硫喷妥钠（thiopental sodium） A、超短效巴比妥类，作用时间15-20分钟。再分布特点。抑制网状结构上行激活系统。 B、依据剂量，镇静、催眠、抗惊厥。常用麻醉剂量：3

6、-5mg/kg,iv。 C、心肌抑制，血管扩张，呼吸抑制，易致喉及支气管痉挛。 D、pH10 11，呈强碱性，漏至血管外可引起皮下组织坏死。,（2）氯胺酮（ketamine） A、选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮质系统。镇痛作用显著。 B、静脉注射1-2mg/kg，作用时间15-20分钟。肌注5分钟起效，15分钟作用最强。 C、兴奋交感神经，BP，HR 。有一定的心肌抑制和呼吸抑制作用（与剂量相关） D、颅内压，眼内压等升高，可有幻觉、恶梦及精神症状。 E、镇静作用轻微，常与镇静药物伍用。,（3）普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚，propofol) A、镇静、催眠、轻度镇痛。静注1.5-2mg/kg

7、，维持时间3-10分钟。 B、抑制心血管系统，BP，HR ，CO ，明显呼吸抑制作用。颅内压 。 C、对肝肾功能影响小。停药后很快苏醒。适于门诊手术及小手术的麻醉。,（4）依托咪酯（乙咪酯，etomidate） A、短效催眠药，无镇痛作用。起效快，0.15-0.3mg/kg，i.v，作用时间2-5分钟。 B、降低颅内压及代谢率，对缺氧性脑损害有一定保护作用。 C、对循环及呼吸系统影响轻微，对肝肾功能无明显影响。 D、适用于心功能储备差及年老体弱病人。 E、对静脉有刺激性。术后易发生恶心呕吐。,（五）肌肉松弛药,分类：去极化肌松药（如琥珀胆碱） 非去极化肌松药（如筒箭毒碱）,（1）去极化肌松药

8、琥珀胆碱（司可林，scoline） A、作用时间短，1-5分钟（1-2mg/kg，气管内插管） B、副作用：颅内压，眼内压，胃内压升高，肌纤维 成束收缩，术后肌肉痛。血清钾过性升高 C、连续静滴可引起脱敏感阻滞 D、肌松作用不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗,（2）非去极化肌松药 维库溴铵（万可罗宁，vecuronium） A、肌松作用强。起效时间2-3分钟，作用时间25-30分钟，常用静注剂量0.07-0.15mg/kg，术中维持剂量为静脉注量的1/3-1/4。 B、无组胺释放及抗迷走神经作用 C、30%经肾原形排出，余经胆道排泄。严重肝肾功能障碍者时效延长。 D、易被胆碱酯酶抑制剂拮抗。,阿曲库铵（

9、卡肌宁，atracurium） A、肌松作用时间短，约15-20分钟，0.5-0.6mg/kg用于气管内插管。术中维持0.1-0.2mg/kg. B、Hofmann降解，血浆酯酶水解 C、轻度组胺释放作用 D、对肝肾功能影响较小 E、可被胆碱酯酶抑制剂拮抗。,三、气管内插管术,途经：经口腔，经鼻腔 （1）经口腔明视插管 （2）经口腔盲探插管 （3）经鼻腔明视插管 （4）经鼻腔盲探插管,四、全身麻醉深度的判断,1、经典乙醚麻醉分期分为期,第期（手术麻醉期）又分为四级。（自学） 2、现代复合麻醉时全麻深度的判断主要根据意识、痛觉、反射、运动及内环境稳定（如心血管系统的稳定）等综合判断。,五、全麻并

10、发症及其处理,（一）反流与误吸 1、胃排空时间与返流、误吸的关系 2、全麻咽喉部反射减弱或消失，易误吸 3、误吸胃内容物的严重性，呼吸道梗阻，化学性肺炎 4、预防：严格禁食禁饮，促进胃排空（胃管），H2受体阻滞剂如西米替丁、雷尼替丁，抑制胃酸分泌。饱胃病人全麻清醒气管内插管。,（二）呼吸道梗阻 1、上呼吸道梗阻（声门以上） A、常为机械性，如舌后坠，口内分泌物过多异物，喉头水肿等。 B、舌后坠，托下颌，喉水肿严重者需紧急气管切开，喉痉挛，轻者加压给氧，重者环甲膜穿刺，气管内插管。,2、下呼吸道梗阻（声门以下） A、多为机械性，如气管导管扭折，分泌物或呕吐物阻塞气管或支气管。 B、轻者听诊罗音，

11、重者严重呼吸困难，气道阻力高，缺氧发绀，危及生命。 C、对症处理，氨茶碱和激素可缓解支气管痉挛。,（三）通气量不足,A、主要表现为潮气量减少，CO2 蓄积，兼有低氧血症。 B、中枢性呼吸抑制：颅脑损伤，麻醉药物（包括麻醉性镇痛药），镇静药物等。 C、周围性呼吸抑制：肌松药，电解质紊乱，神经肌肉传导障碍性疾病如重症肌无力。 D、对症处理，辅助呼吸乃至控制呼吸。,（四）低氧血症,A、定义：吸纯氧时SpO2 90%,PaO2 60mmHg即为低氧血症。 B、临床表现：呼吸急促，发绀，躁动，心动过速，血压升高等。 C、麻醉机故障，氧供不足，肺不张，肺内误吸，肺水肿等。 D、治疗：吸氧、强心、利尿、扩血

12、管及机械通气。,（五）低血压和高血压,1、血容量； 2、血管压力； 3、心脏功能； 4、麻醉深度； 5、内环境稳定。,局 部 麻 醉,一、概念与方法 （一）概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其产生麻醉作用 （二）局麻分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四类。 神经阻滞又分为臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞、指神经阻滞。,二、常用局麻醉药剂量及浓度 （一）普鲁卡因（奴佛卡因，novacaine） A、弱效作用时间短，维持时间45-60分钟 B、粘膜穿透力差，不宜用于表麻。适于局部浸润麻醉，常用浓度0.5%，肋间神经等神经阻滞浓度为1-2%。 C、用前需做普鲁卡

13、因试敏。 D、成人一次限量为1g,（二）丁卡因（潘托卡因 pontocaine） A、强效时间长，作用时间2-3小时。 B、脂溶性高，粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，浓度为1-2%。 C、起效慢毒性大，一般不作局部浸润麻醉。神经阻滞浓度为0.15%-0.3%。 D、成人一次限量：表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。,（三）利多卡因（赛罗卡因 xylocaine） A、效能与作用时间属中等。起效快，作用维持1-2小时。 B、组织弥散性能及粘膜穿透性都好。 C、最适用于神经阻滞，常用浓度1-2%。 D、成人一次限量，表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。,（四）布比卡因（bupivaca

14、ine） A、强效与长效局麻药，作用时间可达5-6小时。 B、与血浆蛋白结合率达96%，不易透过胎盘，适于产科麻醉。 C、神经阻滞浓度为0.25%-0.5%，分娩镇痛浓度0.125%。 D、成人一次限量为150mg。,三、局麻药的不良反应,（一）毒性反应 A、原因：剂量过大，误注入血管，作用部位血供丰富或未加肾上腺素，病人体质较差，耐受力降低。 B、表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主。早期兴奋，晚期抑制。 C、预防：一次用药量小于限量，注药前回抽，药液中加入少量肾上腺素等。 D、治疗：停止用药，吸入氧气，地西泮或硫喷妥钠。严重者用肌松药（琥珀胆碱）但需气管内插管及人工呼吸。对症治疗如升压药

15、等。,（二）过敏反应 A、十分罕见 B、酯类酰胺类 C、荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛，低血压，血管神经性水肿。 D、治疗：肾上腺素（0.2-0.5mg,iv），糖皮质激素，抗组胺药物。,椎管内麻醉,1、包括蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞 2、脊柱四个生理弯曲：仰卧时，颈前（C3 ），胸后（T5 ），腰前（L3 ）和骶后（S4 ）。 3、成人脊髓下端一般终止于L1椎体下缘或L2 上缘，儿童终止位置稍低。 4、脊神经共31对：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。,一、蛛网膜下腔阻滞 A、药液比重：重比重、等比重、轻比重（与脑脊液比）。多用重比重。 B、平面：T10 低

16、平面，T10 T4中平面，T4高平面（少用）。 C、成人选择L3-4 间隙。 D、直入法穿刺层次为：皮肤、皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带、硬脊膜、硬脊膜外腔，蛛网膜，蛛网膜下腔。 E、成功标志：有脑脊液流出。,F、常用丁卡因或普鲁卡因重比重液 G、麻醉平面调节（药液、体位、注药速度） H、并发症：血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐，腰麻后头痛，尿潴留。 I、主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 禁忌证：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位感染等。,二、硬膜外阻滞,A、硬膜外腔置管给药（连续法） B、根据手术部选择穿刺点，现多用于中下腹，下肢手术。分直入法和侧入法两种 C、判断穿刺成功的方法：阻力消失法，毛细管负压法 D、常用药物：利多卡因、丁卡因和布比卡因。近来有的用罗派卡因。试探剂量，分次给药（追加）。 E、决定麻醉平面因素：穿刺点，局麻药容积，导管方向，注药方式，体位。,F、并发症：全脊椎麻醉（误入蛛网膜下腔），局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐。 G、术后：神经损伤，硬膜外血肿，脓肿。