静脉溶栓出血病因分析2017

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1、溶栓后出血分析 郑州大学附属郑州中心医院神经内科 李琳,姓名: 张XX 性别: 男 年龄: 67岁 民族: 汉族 籍贯: 河南省郑州市,一般情况,主诉,主 诉:言语不利伴右侧肢体无力140分钟。,家属诉140分钟前(2017.08.06 .7:30)患者晨起买菜后于家中突发言语不能,伴口角歪斜,右侧流涎,双眼左侧凝视,行走右侧偏斜,休息后症状未见明显缓解,无意识障碍,无头晕、头痛、恶心、呕吐,无饮水呛咳,无肢体抽搐,为求诊治,家人急送至本院,发病以来,患者神志清,二便未排,体重无明显变化。,现病史,既往史:“高血压”病史10年余,最高190/110mmHg,未规律用药,血压控制不详;“心房颤动

2、”病史10年余,未服用“抗凝药物”治疗,2016年因“冠心病、心绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植入术”,目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯”治疗;发现“糖耐量受损”1年余,饮食控制,血糖控制欠佳;否认“乙肝、结核”病史,否认外伤史,否认药物食物过敏史。 个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。,既往史及其他,T:36.1 P:80次/分 R:19次/分 BP:135/90mmHg ;双肺呼吸音清,无明显干湿性罗音,心率平均92次/分,律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音。神志清,精神差,运动性失语;双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵

3、敏,额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,咽反射正常,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力级,右侧肢体肌力-级,右侧偏身感觉减退,左侧巴氏征阴性,右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6;洼田饮水试验1级。,体格检查,NIHSS评分6分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 左上 右上 左下 右下 共济 感觉 语言 构音 忽视 0+0+0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +1 +0 +0,溶栓前评分,1.定位诊断:左侧大脑中动脉供血区:依据:运动性失语,定位于左侧大脑半球额中回后部;右侧中枢性面舌瘫,右侧肢体肌力5-级,右侧巴氏征阳性,定位左

4、侧皮质脊髓束及皮质核束;右侧偏身痛觉减退,定位于左侧脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路;综合定位于左侧大脑中动脉供血区域。 2.定性诊断:缺血性:老年男性,急性起病,既往有“高血压、房颤、糖耐量异常”病史,主要表现为言语不能伴口角歪斜,右侧肢体麻木无力,呈持续性,头颅CT未见颅内出血,考虑缺血性脑血管病诊断 。,诊断依据,1.脑梗死 心源性栓塞性? 2.高血压3级 极高危组 3.心律失常 心房颤动 4.糖耐量受损 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后,初步诊断,头颅CT检查,CT(08.06): 1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞;2.左侧筛窦少许炎症; 建议结合临床必要时高场MR检

5、查;3.双肺CT平扫未见明显异常;4.主动脉及冠状动脉硬化;5.符合男乳发育。,影像学检查报告,实验室及心电图检查,血常规:血小板142X109/L,余正常范围; 凝血四项:D二聚体5.27mg/L,余正常范围; 血糖(随机):8.4mmol/L,糖化血红蛋白:6.8%; 同型半胱氨酸:17.7umol/L; 余实验室检查正常范围; 心电图:1.心房颤动,平均心室率: 92次/分,2.前间壁异常Q波(请结合临床),3.ST-T轻度改变,4.建议动态心电图检查。,07:30发病 09:50入院 10:15入科,无血液疾病、出血素质及凝血障碍,近期无手术、外伤、活动性内出血及抗凝剂使用史;查血常规

6、、随机血糖、凝血功能、肾功能、电解质无明显异常,入院测血压135/90mmHg;,患者家属知情同意,10:3011:30溶栓 体重88kg,79.2mg 阿替普酶7.92mg iv, 阿替普酶针71.28mg静点;60min内滴完;,治疗计划,患者溶栓后可发单音节词语,伸舌右偏明显改善,右侧肢体无力明显好转;查体:神志清,精神差,运动性失语;双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,咽反射正常,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力级,右侧偏身感觉减退,左侧巴氏征阴性,右侧巴氏征阳性。NIHSS评分3分,洼田饮水试验1级。请介入科会诊,建议患者完善

7、血管相关检查,患者既往心脏留置金属支架,(咨询当时管床医师)无法行核磁共振检查,积极完善头颈部64排CTA,继续观察病情变化。,溶栓后查体,脑血管CTA检查,CTA (08.06) :1.颈部动脉粥样硬化;2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症;建议结合临床。,患者右侧肢体力量明显下降,右侧感觉减退加重,言语含糊;神经系统查体示:神志清,精神差,运动性失语,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,咽反射正常,左侧肌张力正常,右侧肌张力下降,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力2+级,右侧偏身感觉减退,左侧巴氏征阴性,右侧巴氏征阳性;NIHSS评分12分。,08.06

8、18:20病情变化,08.06 18:20病情变化,头颅CT(08:06 18:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影,右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶、左侧额颞叶部分脑沟内高密度,结合考虑:出血、其内部分造影剂滞留,建议结合临床并复查。2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞;3.双侧侧脑室旁低密度影,考虑脱髓鞘改变;4.左侧筛窦炎症; 建议结合临床必要时高场MR检查。,08.07 09:50复查CT,头颅CT:1.左侧额颞顶叶脑出血,较前进展;2.双侧侧脑室积血,较前新发;3.蛛网膜下腔出血,较前进展;4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞;5.双侧侧脑室旁低密度影,考虑脱髓鞘改变;6.左侧筛窦炎症

9、; 建议结合临床复查。7.双肺背侧坠积性肺炎;8.双侧胸膜增厚;9.心脏体积增大,冠脉支架术后,主动脉硬化;10.胆囊壁明显增厚,建议腹部检查。,患者嗜睡,神经外科会诊,诊断:脑出血破入侧脑室,建议:患者血肿过多,中线偏移,建议手术,患者家属商量后同意转科手术治疗。,08.08 转科手术治疗,08.08 11:04 术后复查CT,头颅CT:1.左侧额颞顶叶脑出血术后复查,范围较前增大,其内积气;2.双侧侧脑室积血,较前相仿; 3.蛛网膜下腔出血,较前相仿;4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞;5.双侧侧脑室旁低密度影,考虑脱髓鞘改变;6.左侧筛窦炎症; 建议结合临床复查;7.颈部CT平扫未见明显异常8

10、.右肺背侧坠积性肺炎; 9.双侧胸膜增厚;10.心脏体积增大,冠脉支架术后,主动脉硬化;11.胆囊壁明显增厚,建议腹部检查。,发病,入院,入科,开始溶栓,溶栓结束,发现出血,转出手术,07:30,09:50,10:15,10:30,11:30,18:20,140min,165min,11:20,180min,51h 50min,患者病情过程时间节点,240min,10h 50min,08.08.,08.06.,问题 1,1.OTT 180min, DNT 40min; 2.无溶栓禁忌症; 3.标准剂量阿替普酶;,怎么来预测出血可能的风险呢?,溶栓后出现症状性脑出血,溶栓后出血预测相关研究,1.

11、MSS:Multicenter Stroke Survey; 2.HAT:Hemorrhage After Thrombolysis; 3.SEDAN:blood Sugar,Early infarct signs,(hyper)Dense cerebral artery sign,Age,NIH stroke scale; 4.GRASPS:Glucose at presentation,Race(asian),Sex(male),systolic blood Pressure at presentation,Severity of stroke at presentation(NIH St

12、roke scale); 5.SITS-MOST:Safe implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study; 6.SPAN:Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale;,所有SEDAN评分的参数和房颤对于症状性脑出血能做出明显的预测。,国内相关报道,房颤史,脑白质疏松性改变,大面积脑梗死是溶栓后继发HT的危险因素。,讨论-预测溶栓后出血的相关因素,1.根本性脑实质损害,微血管病变(年龄,高血压和糖尿病史-血糖为标准); 2.急性脑实质损伤程度(CT显示及达到相应

13、程度,NIHSS评分和OTT); 3.凝血过程相关(血小板计数,使用抗血小板聚集剂,患者体重及应用阿替普酶剂量; 4.体检因素(收缩压); 5.性别和种族; 6.房颤,问题 2,上述风险预测是否适用于中国人?,NINDS和ECASS都是欧美研究,年龄: 67ys 11, NIHSS: 6 27, 血糖;151mg/ml 8, 血压:135mmHg 14, 种族:亚裔 9, 性别: 男 4,,总分 73,该患者GRASPS评分,预测出血风险,约为10% (基于NINDS标准),约为10% (基于ECASS标准),约为5% (基于SITS标准),年龄: 67ys 1, NIHSS: 6 0, 血糖

14、: 8.4 1, 血小板计数:142 1;,总分 3,该患者MSS评分,预测出血风险,超过10% (基于NINDS标准),接近10% (基于ECASS标准),约为5-10% (基于SITS标准),GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值较高;MSS针对NINDS和ECASS标准更为适用,GRASPS则对于STIS-MOST概念有更好的预测价值。基于上述评分系统分析,预测该患者出血风险高于平均rt-PA溶栓后出血风险的3%。,讨论,问题 3,如果风险预测提示有较高出血风险,是否要更改溶栓治疗计划?,同时,我们必须承认溶栓后出血预测评分的局限性,目前没有证据支持针对高出血风险的住院患者放

15、弃溶栓治疗,因为溶栓治疗证实有效。,通过深入调控危险因素,如血糖、血压,和对溶栓后管理的警示,那些有高出血风险的患者也能最大程度获益。,目前,这些确定的因素并不能阻止医师依据现有指南采取溶栓治疗,这些可能是高危风险预测因素,而不是与脑出血相关的因果条件。,急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明,通过得分预测脑出血绝对风险上升,并不能说明放弃溶栓是合理的。,基于评分系统预测脑出血高危患者依然可能从溶栓中获益。然而,脑出血预测评分系统也是值得商榷的,不能用于选择溶栓患者。,虽然静脉rt-PA溶栓可增加严重出血风险,但整体不增加死亡率,反而可明显降低死亡和残疾比 例。,目前不建议作为排除溶栓或事后评

16、价某个患者是否应该溶栓的工具。,中国急性卒中溶栓专家共识,讨论,1.目前sICH风险预测评分具有相似的预测值,但对评分预测绝对sICH风险高的患者如果不进行溶栓治疗,患者可能会获得很差的预后。 2.多组指南认为,sICH评分为高危的患者仍可能从阿替普酶治疗中获益。 3.sICH预测评分不能用于选择溶栓患者,仅适用于评估患者预后、帮助指导患者及家庭成员的期望值、判断阿替普酶治疗后临床监测强度。,问题 4,针对溶栓后出血可能的原因,有没有更权威的解释?,阿替普酶相关的出血转化病理生理学。,1.阿替普酶相关凝血障碍与出血风险有关,与纤维蛋白原变化紧密相关。症状性脑出血诊断确立时,低纤维蛋白原血症与血肿扩大有关。 2.脑组织缺血的再灌注损伤推动出血转化的发展。 3.影像证实血脑屏障破坏为出血

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