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1、雾化吸入治疗哮喘的不合理用药,复旦大学附属中山医院 蔡映云,一、不合理用药的表现,1、药物选择和联合 （1）不合病情特点 急性发作期、非急性发作期、缓解期 轻、中、重、危重 （2）不合患者特点 职业、伴发症,一、不合理用药的表现,2、雾化装置和用法 （1）不合病情特点 发作轻重 （2）不合患者特点 年龄、理解能力,一、不合理用药的表现,3、剂量和规格 （1）不合病情特点 病情评估：升级、降级 （2）不合药物特点 不同药物的转换,一、不合理用药的表现,4、给药间隔 （1）不合病情特点 夜间哮喘 （2）不合药物特点 短效、长效,一、不合理用药的表现,5、疗程:疗程长短、减量快慢 （1）不合病情特点
2、 急性发作期、非急性发作期、缓解期 （2）不合药物特点 缓解症状药、控制发作药（脱敏治疗）,一、不合理用药的表现,6、药学监护 （1）不监护疗效 （2）不监护不良反应 （3）不监护用药依从性,一、不合理用药的表现,7、用药指导 （1）不指导用法 DPI、MDI、储雾器、射流雾化器 （2）不指导注意事项 防潮、保护眼、嗽口,二、不合理用药的判断,合不合人之理 合不合病之理 合不合药之理,二、不合理用药的判断,（一）不合病之理 1、病因和诱因 （1）未发现诱因 （2）未处理诱因 （3）滥用抗生素,二、不合理用药的判断,（一）不合病之理 2、分型分期分度 （1）分级治疗、阶梯治疗 （2）联合药物 （
3、3）疗程长短,二、不合理用药的判断,（一）不合病之理 3、并发症 （1）未发现并发症 （2）未适当处理并发症 （3）未根据并发症调整气雾剂,二、不合理用药的判断 （二）、不合人之理 1、年龄 MDI DPI,二、不合理用药的判断 （二）、不合人之理 2、妊娠、乳母 （1）禁用药 （2）慎用药,二、不合理用药的判断 （二）、不合人之理 3、职业 不良反应：手抖、声音嘶哑,二、不合理用药的判断 （二）、不合人之理 4、伴发症 青光眼 前列腺肥大 早搏,二、不合理用药的判断 （二）、不合人之理 5、伴随用药 （1）伴随用药影响哮喘发病 （2）伴随用药影响哮喘治疗,二、不合理用药的判断 （二）、不合人
4、之理 6、过敏史和其它严重不良反应史,二、不合理用药的判断 （二）、不合人之理 7、人文背景 生活环境、工作环境、经济地位、 文化水平、理解能力,（三）、不合药之理 1、适应症和禁忌症 （1）无适应症 （2）禁忌用药 （3）重复用药 （4）不必要联合用药,二、不合理用药的判断,（三）、不合药之理 2、药效学和药代动力学 短效和长效 速效和慢效 支气管扩张药和抗炎药 剂量转换 半衰期,二、不合理用药的判断,二、不合理用药的判断,（三）、不合药之理 3、药剂学 吸入装置的特点,（三）、不合药之理 4、药物经济学,二、不合理用药的判断,不处理诱因,例1.患者女性，45岁。诊断：哮喘轻度持续。给予：布
5、地奈德吸入剂 200g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药1个月，哮喘症状不能控制。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，Bid，吸入。用药后气喘症状仍然不能控制。,分析：,在追问病史过程中，发现患者吸药方法正确，按时规范用药。但其居室中羊毛制品和绒毛玩具很多，这些都是尘螨滋生的场所。尘螨可诱发哮喘发作，诱因不消除，即使规范用药哮喘也很难控制。嘱患者清理家中羊毛制品、绒毛玩具等，吸尘、曝晒床上用品。配合上述药物治疗，哮喘未再发作。,哮喘急性发作期用MDI或DPI,例2患者女性，50岁。诊断：哮喘急性发作（重度）。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，
6、Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。用药后，患者气喘症状无改善。,分析：,哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症。该患者哮喘重度急性发作, 雾化吸入以射流雾化为宜，因射流雾化吸入患者不必做特殊呼吸动作，适于重症患者。糖皮质激素建议早期静脉使用。待病情好转（通常23天）酌情改为口服给药或停用。ICS+LABA复合制剂（DPI）规律吸入和SABA（MDI）按需吸入适用于哮喘缓解期和慢性持续期，而不适用于中重度急性发作期。,不按规范要求降级治疗,例3. 患者女性，42岁。诊断：哮喘中度持续。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂
7、2揿，prn，吸入。用药1个月后，门诊复诊，经评估近2周哮喘达完全控制。给予降级治疗，改用沙美特罗/氟替卡松吸入剂 100g，Bid，吸入。2周后哮喘再次发作。,分析：,GINA建议，只有当哮喘完全控制并维持至少3个月后，才可考虑降级治疗。该患者降级过快，导致哮喘再次发作。,职业性哮喘未脱离过敏源,例4. 患者男性，23岁，塑料厂车间职工。诊断：哮喘轻度持续。给予：布地奈德吸入剂 200g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，必要时，吸入。用药后，患者气喘症状未缓解。根据患者叙述，其哮喘发作与其工作有关。2个月前到该单位工作，哮喘自此发作。在车间时哮喘发作，下班在家不发作，假期休假也不发作。,
8、分析：,患者就业和哮喘首发同步，哮喘发作与工作时间有密切关系，加上塑料制造中的二异氰酸盐是职业性哮喘的致病因子，因此考虑该患者为职业性哮喘。职业性哮喘的治疗首先是脱离工作岗位，停止与过敏原的接触。该患者仅用气雾剂治疗，没有脱离诱因。,夜间哮喘，只用短效支气管扩张剂,例5.患者女性，31岁，多于后半夜至清晨哮喘发作。诊断：夜间哮喘。给予：沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入；氨茶碱片 200mg，tid，p.o.。用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。,分析：,控制夜间哮喘发作与一般哮喘的处理方式相近,需长期规律使用控制药物，按需使用缓解药物。但由于发作时间的差异，在
9、药物选择上有所不同。本例处方既没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，后半夜血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应给予ICS，控制慢性气道炎症。同时选择控缓释茶碱或吸入LABA，可以较长时间保持稳定的（尤其夜间）血药浓度，缓解夜间哮喘。,不了解制剂规格，给予ICS剂量过小,例6. 患者男性，27岁。诊断：哮喘轻度持续。给予：二丙酸倍氯米松气雾剂 1揿，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。2周后门诊复诊，哮喘发作并无减少。,分析：,检查患者药物时发现倍氯米松气雾剂的规格为50g/揿。因丙酸倍氯米松气雾剂有50g/揿和250g/揿两种规格。医师开具处方的时候没有注明药物规格
10、，而药师对于有不同规格的药物，没有明确规格就将药物发给患者。最后导致患者用药剂量过小，哮喘不能控制。,不做用药指导,例7.患者女性，67岁。诊断：哮喘中度持续。给予：沙美特罗/氟替卡松吸入剂 250g，Bid，吸入；沙丁胺醇气雾剂 2揿，prn，吸入。1个月后，诉气喘发作没有减少。换用500g规格沙美特罗/氟替卡松吸入剂。1个月后气喘发作仍未减少。,分析：,追问病史，排除诱因的存在。检查沙美特罗/氟替卡松吸入剂，发现吸入剂的剂量指示窗显示的数字是57，说明患者一个月内只吸入了3吸药物。又让患者演示了一遍，原来她没有将准纳器的滑动杆推到底就开始吸入。由于吸入方法不正确，根本没有吸到药物，导致其治疗无效。,
