肺炎PPT：病毒性肺炎的诊治

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1、病毒性肺炎的诊治,目录,1.基本情况 2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持,基本情况,病毒性肺炎(viral pneumonia)，是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。病毒性肺炎的症状包括：发烧，无痰之咳嗽，与系统性征候（如肌痛、头痛），不同的病毒导致不同的症状。该病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。,急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉-气管-支气管炎、细支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不多见，其中以流行

2、性感冒病毒为常见，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、麻疹等病毒。,病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。,病史、症状 起病缓慢，初期多有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道症状，病变累及肺实质可有咳嗽（多为阵发性干咳），胸痛、气短等症状，病史询问应特别注意有无免疫缺陷或免疫抑制情况。 体检发现 体征多不明显，有时可在肺下部闻及小水泡声。,实验室和其他检查

3、白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。,小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。该病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性哕音 。,病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及x线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包

4、括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。,治疗措施,以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。 原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。,目前已证实较有效的病毒抑制药物有： 利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。 阿昔谘韦(无环鸟苷)为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂

5、者应尽早应用。 更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。,奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。 阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。 金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。,中医治疗不仅仅是中药治疗，还包括针灸，拔罐，熏蒸等其他中医治疗手法，磁药叠加调节免疫疗法正是如此，将这些中医治疗手段综合应用，运用中医穴位知识，在内埋外疏的中医理论下治疗病毒性肺炎疾病。,预防 病毒感染后抗体出现较迟，对控制感染作用不大。

6、干扰素对易感细胞的病毒感染具有保护作用，有阻止病情发展和防止其播散作用。细胞免疫对某种病毒有控制作用，如白血病或何杰金病的细胞免疫缺损，很易感受疱疹和水痘属病毒，而对其他病毒却无易感性。国内已对婴幼儿广泛接种减毒麻疹活疫苗，现麻疹已极为少见，麻疹肺炎更为罕见。 人体免疫球蛋白被动免疫对易感的病人，特别是针对水痘与麻疹有一定的保护作用。特异性免疫接种对流行性感冒、腺病毒、麻疹等虽有保护作用，但不能完全防止发作。 预后 病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合并其他病原体感染时预后差。

7、,目录,1.基本情况 2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持,人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持,重症病例,1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症的危险因素包括,1.年龄60岁； 2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及C

8、K持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,胸部影像学检查,胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重 ： 1.片状影像范围超过3个肺野。 2.病变进展迅速,12日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者,根据临床要求每12天行胸片检查。,急性呼吸窘迫综合征 ：,当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性呼吸窘迫综合征(以下简称ARDs)。 1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。 2. 线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。 3.常规体位CT检查显示,位于

9、肺部背侧的病变主要为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDs的影像学征象。,治疗,（一）隔离治疗。 （二）对症治疗。 （三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。,近年来，本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。 均为重症病例，情况堪忧。 重症病人的首要任务是避免死亡。 重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。,起病到呼吸衰竭时间较长。 来势凶猛 机械通气效果不理想。,三月二十五日,三月二十七日,三月三十日,四月一日,四月二日,四月三日,四月四日,呼吸功能支持：,（1）机械通气：患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分钟)2小时,Sp02仍92%,或呼

10、吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,应进行机械通气治疗,重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。,呼吸支持的第一步是监测,及时发现呼吸困难和加重过程。 心率监测 血压监测 经皮氧饱和度监测 血气分析监测 肺水监测 血乳酸监测,预防肺炎加重,注意胃排空的监测 低氧血症严重时不急于喂养。 预防胃内容物反流误吸。 高度重视药物引起的消化道症状。 床头抬高超过30度。,氧疗,双鼻导管吸氧（FiO20.3） 可重吸式面罩吸氧（FiO20.5) 不可重吸式储氧袋面罩吸氧 （FiO2=0.5-1.0）,无创正压通气：,出现呼吸窘

11、迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。 但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 不建议持续做无创正压通气维持氧合。 无创正压时必须有医护人员在床旁管理。 效果不理想时及时插管。,机械通气,给予患者规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,应及时改行有创正压通气: 氧合指数(0I)仍小于150; 呼吸困难或窘迫改善不明显; 影像学检查显示,病变进展迅速。,机械通气,按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。 以改善氧合为基本目标。 尽可能减低机械通气引起的肺损伤。 SpO2大于90%即可。 循环稳定很重要。,机械通气实施,充分镇痛镇静且循环稳定下： 通气模式：PCV:BiPA

12、P 潮气量：68ml/kg 分钟通气量 10L以下 RR: 12-16/min Ti: 1.0-1.2秒 吸呼比：大于1：2以上 PEEP：8-12cmH2O,体外膜氧合（ECMO）：,传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。,A-V模式,V-V模式,ECMO治疗ARDS的适应证,严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2） 600 mmHg Murray肺损伤评分3.0 pH7.2 年龄65岁 传统机械通气时间7天,急性心功能衰竭ECMO标准,多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min或肾上腺素0.2g/kg/min ，心功能不改善，CI

13、2L/min/m2 MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时 尿量低于0.5ml/Kg/h 3小时 代谢性酸中毒：BE-5mmol/L 3小时,其他,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。 中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药,推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等,推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。,其他治疗,在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,循环功能支持,1.加强循环评估,及时发现休克患者。 2.合理使用血管活性药物。 3.有条件的,可进行血流动力学监测并指导治疗。 4.在循环稳定的前提下,注意液体平衡。,重症早期,分布异常性休克，做液体复苏。 -限制性液体治疗。 低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。 非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。 输液量需平衡氧合和灌注。,重症后期,心输出量减低。 肺水肿加重。 组织间水肿。 - 限制液体输入。 利尿,重症晚期,氧合差，灌注差 -CRRT ECMO 人工肝 纠正低氧，保证重要脏器灌注。,谢谢,