精神科急危重症的临床诊疗

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1、精神科常见急危重症的临床诊疗,汤士林 红河州第二人民医院四病区 2014年10月16日,内 容,谵妄 激越与冲动 急性精神病性症状 与药物相关的问题,内 容,谵妄 急越与冲动 急性精神病性症状 与药物相关的问题,谵妄（Delirium）,是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）,Delirium ：患病率,综合医院住院1015患者 20烧伤病房患者 30ICU，CCU患者 3040老年病房患者,谵妄的主要病因,1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药，皮质激素

2、，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物； 2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱； 3.内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征； 4.颅内或颅外感染；,谵妄的主要病因,5.脑外伤； 6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高； 7.急性脑血管病； 8.癫痫的持续状态和发作后状态； 9.营养不良，如维生素B1、B12缺乏等 10.戒断症状,老年人谵妄的病因与病理生理,由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发 生谵妄： 高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性） 常伴有视力和听力障碍 脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减

3、为最显著 与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对药物耐受力的下降 老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱,老年谵妄:躯体病因,引致老年谵妄的常用药物,苯二氮卓类及其它 镇静催眠药 抗精神病药物 抗抑郁药 抗组胺类 洋地黄 解痉药 抗胆碱能药 左旋多巴 降血糖药,甾体类化合物 利尿剂 消炎痛及其它非甾 类抗炎药 酒精 奎尼丁 -阻滞药 降压药 抗癫痫药,老年谵妄：心理社会因素,应激 亲人丧亡 迁移到新环境,Delirium ：临床表现,意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重； 注意指向、集中持续和转移能力受到损害； 认知功能全面

4、损害，抽象思维和理解能力损害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，定向障碍 幻觉、错觉及短暂妄想,Delirium ：临床表现,情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等 精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝 睡眠觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜重,Delirium ：临床表现,常起病迅速，病情波动较大 多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月 可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。,谵妄分类：过度活动型,过度活动 过度说话 不安宁 精神运动性激越 易激惹 行为紊乱 无目的漫游,谵妄：过度镇静型,说话缓慢 运动缓慢 淡漠

5、迟钝,谵妄：诊断和鉴别诊断,诊断步骤 明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重； 总病程一般少于4周，也可达6个月之久。 EEG检查，谵妄状态 可有弥漫性慢波。 病因诊断,谵妄评定方法,CAM,confusion assessment method 急性精神状态的改变和波动的病程 注意力不能集中 思维紊乱 意识状态的改变 其中前两点是必备的,谵妄和痴呆的鉴别,表现 谵妄 痴呆 发病 急性，常在夜间 缓慢 病程 波动性，昼轻夜重 一天内无变化 病期 几小时到数周 数月或数年 醒觉 降低 清楚 机警度 异常降低或增高 一般正常 注意力 缺乏指向性和选择性， 相对少受影响 注意分散，

6、一天内有波动 定向力 一般时间定受损， 常有障碍 对熟悉的地方和人物呈生疏感 记忆力 瞬间和近记忆力受损 远近记忆均受损 思维 零乱 贫乏 知觉 错觉和幻觉（幻视多见） 较少见 言语 不连贯、慢或快 用词句困难 睡眠-觉醒节律 常被打乱或倒置 时睡时醒,谵妄的治疗,病因治疗 药物治疗 行为管理 护理,谵妄：治疗,药物治疗 氟呱啶醇 利培酮 奥氮平 喹硫平 苯二氮卓类,谵妄的预后,康复 进展至昏迷 波动 慢性脑综合症 死亡,内 容,谵妄 激越与冲动 急性精神病性症状自杀 与精神相关的问题,概 念,激越：汉语词典 强烈，高亢、 Agitation 兴奋，不安，烦乱,精神疾病与精神症状,Neurot

7、herapeutics, Vol. 6, No. 1, 2009,有激越与攻击行为的常见精神疾病,器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍 精神活性物质的使用 情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍 其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍,激越与攻击行为的病因治疗,器质性障碍 精神活性物质 重性精神疾病 急性焦虑、急性应激 人格障碍,抗抑郁药与激越,双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗 关注5-HT综合征（0.5-1 / 治疗人月） 抗抑郁药可能导致激越,Am J Psychiatry 2003; 160:21342140),The British Journal of Psychi

8、atry (2009) 194, 483490.,British Journal of General Practice, 1999, 49, 871-874,药物治疗,苯二氮卓类药物 经典抗精神病药 非经典抗精神病药 心境稳定剂,抗焦虑药物的使用,地西泮 氯硝西泮 激越：可能是药物戒断反应的一部分,抗精神病药物使用,疗效,缓解阳性症状 敌对攻击性 肌肉注射转到口服 减轻抑郁/躁狂症状,缓解阴性症状 改善心境和抑郁症状 改善认知功能,控制行为 （激越）,预防复发,急性肌张力障碍 过度镇静 静坐不能 体位性低血压 QTc延长,EPS 药物相互作用 QTc延长,TD 高泌乳素血症 体重增加 高血糖

9、症 QTc延长,安全性,1- 3天,7-14天,6个月以上,抗精神病药物H1受体结合率,1. Richelson E, J Clin Psychiatry 1996; 57(suppl 11) : 4-11,镇静作用的应用,急性兴奋状态： 镇静作用是一种治疗作用 获得方式灵活 非兴奋状态或抑制状态： 镇静作用是一种副反应 严重睡眠障碍： 镇静作用在白天是副作用,心境稳定剂的使用,丙戊酸盐 卡马西平,内 容,谵妄 急越与冲动 急性精神病性症状杀 与精神药物相关的问题,识别精神病性症状,对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价 既往精神病发作史 近期的负性生活事件 近期的精神药物使用 近期的精神活性

10、物质使用 本次入院前的精神状态和脑功能 本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响 详细的躯体检查和实验室检查,精神病性症状的鉴别,精神病性症状,是否有意识障碍,评估精神症状 诊断精神障碍 评估躯体疾病 评估目前用药,确定原发疾病,有,无,治疗原发疾病,治疗兴奋冲动,精神药物治疗,精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版,精神分裂症的 主要症状,精神分裂症的主要症状,依从性 降低自杀风险 处理应激性生活事件 治疗物质滥用,增强患者对社区生活的适应能力 提供支持 减少应激 促进痊愈的进程 继续减少症状,改善功能水平 提高生活质量 确保症状的缓解,时间,实现个人 的潜

11、能,精神分裂症: 治疗学发展过程的挑战和治疗目标,规律用药 副反应 改善依从性 减少复发,防止伤害 控制行为 减轻症状的严重程度 发现行为扳机 快速恢复至最佳功能状态 联合治疗,急性期,稳定期,维持期,功能,治疗共病 减少复发 注意恶化症状的可能因素 规律用药 副反应,Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56.,急性期的治疗目标,预防伤害 控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能 取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访相连续 心理社会干预：减少刺激及生活事件 个体化地向患者提供疾病

12、性质及处理方法的信息,奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状,治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变,Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.,治疗后小时数,平均PANSS激越评分改变,奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇,再普乐Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变 (治疗24小时),Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.,奥氮平：2周后显著改善患者症状,*与治疗基线相比 Mauri MC et al, European Psychiatry 2005;

13、20:55-60.,再普乐：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变 (治疗2周),Liu-Seifert H et al, BMC Med 2005; 3:21.,早期显效预示患者长期治疗的效果更好,抗精神病药物的应用与持续评估,精神病性症状,服药,新近发作的症状,既往有症状,未服药,评估疗效,评估精神症状 评估躯体疾病 评估目前用药,继续原来治疗,确定新的治疗,好,不好,诊断确认,诊断与鉴别诊断,治疗急性精神病性症状小结,在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病因十分重要 早期控制症状有利于预后 精神症状控制过程中应给予持续的临床评价 奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和

14、效果,你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状,氯氮平 喹硫平 利培酮 阿立哌唑 奥氮平 齐拉西酮,精神疾病的治疗风险：不良事件,死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件 下列情况必须注意 躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者； 长期绝食或营养不良者； 治疗过程中出现意识、生命体征改变者； 年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等； 多药合用或大剂量用药者； 使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAs等,抗精神病药物的副作用,抗胆碱能副作用,体位性低血压,癫痫,镇静作用,转氨酶升高,催乳素相关不良反应,血液学:粒缺等,血栓栓塞2,体重增加,TD,EPS,

15、糖尿病,1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883,Q-T间期延长,抗精神病药物 的副作用,抗精神病药导致的心源性猝死,N Engl J Med 2009;360:225-35.,N Engl J Med 2009;360:225-35.,抗精神病药导致的心源性猝死,粒细胞缺乏,、氯氮平 粒细胞缺乏发生率：12% 前个月危险性最大 与氯氮平的剂量无关，发生速度很快 死亡率：1/10,000 、经典抗精神病药及其它非经典抗精神病药 血液学危险发生率：1/15002500 Meltzer等，2000,恶性综合征 （malignant syndrome）,意识障碍 肌张力增加 高热 大汗 心动过速,治疗 停用抗精神病药物 支持性对症治疗 肌肉松弛剂硝苯呋海因（Dantrolene）,肌酸磷酸激酶（CPK） 谷丙转氨酶（ALT） 谷草转氨酶（AST） WBC,5HT综合征,烦躁不安 震颤 意识