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1、机械通气相关基础知识学习 及Drager Savina 300呼吸机使用 急诊科 陈佳林,目录,呼吸生理及常见呼吸衰竭疾病 Savina 300常用机械通气模式 常用机械通气参数的设置 呼吸机报警及处理流程,什么是呼吸,呼吸 机体与外界环境之间的气体交换过程 由3部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸,肺,组织细胞,血液循环,O2,O2,CO2,CO2,肺通气 肺换气,组织 换气,细胞内 氧化代谢,外呼吸,内呼吸,气体在血液 中的运输,肺通气生理,肺通气的动力 吸气为负压-肌肉张力 呼气为正压-弹性回缩力,肺通气的阻力 弹性阻力 非弹性阻力,肺内压,正 0 负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气
2、,呼吸系统的弹性回缩力是 吸气的阻力 呼气的动力 动力不足(和/或)阻力增大均可导致通气功能衰竭,肺换气生理,肺换气 肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程 肺换气的形式为弥散 影响弥散的因素 气体分压差 气体的分子量和溶解度 弥散面积和距离 肺换气功能衰竭,呼吸衰竭的代表性病变,由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭 ALI 和ARDS具有相同性质的病理生理改变 其发生与机体的炎性反应-抗炎性反应失衡有关 毛细血管通透性增加-肺水肿-透明膜形成-肺间质纤维化,换气功能不全为主要原因的呼吸衰竭 ALI/ARDS,从呼吸衰竭的角度认识ALI/ARDS,广泛的肺水肿、肺泡萎陷
3、 肺泡交换面积减少 肺弹性阻力升高 严重低氧血症 型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO2正常或降低,肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应 主要累及内径2mm的小气道 气道壁反复损伤-修复，胶原组织增生及瘢痕形成 最终出现不可逆的气道阻塞 吸烟是COPD最大的危险因素,通气功能不全为主要原因的呼吸衰竭 COPD,从呼吸衰竭的角度认识COPD,通气阻力升高 肺过度充盈（hyperinflation） 内源性PEEP 吸气功耗增加 通气动力不足 呼吸肌相对疲劳 换气障碍 V/Q失调 有效通气量不足 型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO250mmHg,PEEPi,何为正压通气的治疗作
4、用？,吸气相正压是决定通气量的主要因素 呼气相正压的作用是决定换气量的主要因素,PEEPi=7cmH2O,PEEP=5cmH2O,（1）,（2）,Savina 300常用机械通气模式,Drager Savina300呼吸机,VC-CMV/VC-AC：控制/辅助容量控制通气,特点： 自主吸气触发呼吸机送气时，按自主呼吸频率送气(AC模式)；自主呼吸频率低于机器预设频率或无力触发时，按呼吸机设置完全控制(CMV模式)。 既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定的患者的通气安全。,适应征：用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、通气效率差患者的初治治疗，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。,
5、VC-CMV/VC-AC：持续/辅助容量控制通气,VC-SIMV：同步间歇指令的容量控制通气,概念：指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。这是一种辅助通气和自主呼吸的结合。在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会。,VC-SIMV（SIMV+PSV）：同步间歇指令的容量控制通气,优点： 不需要大量的镇静剂 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气 降低平均气道压，减少机
6、械通气对循环系统的不良影响。,缺点： 对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳 增加患者呼吸机消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气,特点：实际上是一种定压型通气模式，借助吸气相、呼气相压力的设定调节，可以模拟出多种通气模式，也叫“万能模式”。,注意：万能模式并非傻瓜模式！不能用于严重气道阻力升高的患者-支气管哮喘患者。,从上到下，患者的做功在逐渐增加，而机器的做功则相应减少，模拟出了病人从完全控制通气到完全自主呼吸的整个过程，这也是为什么把BIPAP称为“万能模式”的原因。,PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气,优点：保留自主呼
7、吸锻炼膈肌防止废用性萎缩；改善通气/血流比例，提高通气效率；降低胸内压，改善静脉血液回流，增加心输出量；降低颅内压；改善消化、泌尿系统血供等等。在BIPAP模式中，由于能够鼓励患者自主呼吸，这些优势也被大量的循证医学试验所证实。 通,缺点一：潮气量的不确定性 其一：从BIPAP的机制来看，它是一个压力目标的通气模式，既然如此，那如同PCV一样，在BIPAP模式下患者得到的实际潮气量与气道压力、肺顺应性、气道阻力等有关。 另一方面，由于BIPAP模式下实际潮气量由压力转换和患者自主呼吸两部分共同组成，患者自主呼吸的改变，也将明显影响实际得到的潮气量。,PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气
8、,缺点二：病例选择的限制性 目前比较公认适合应用BIPAP的对象包括创伤病人、术后恢复期的病人、ALI/ARDS以及部分过渡脱机的病人，但也有一些病例可能并不太适合应用BIPAP，COPD就是其中之一。 对于COPD病人，保证足够的呼气时间排除CO2，减轻动态充气是至关重要的，因此BIPAP模式下就必须延长低压时间，而低压时间延长，高压时间必然缩短，再加上本来COPD病人就习惯于比较偏慢的呼吸频率，使得高压相的自主呼吸成为空谈，倒不如使用SIMV更加符合患者的呼吸生理。,PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气,Savina 300，在低压相患者存在自主呼吸的时候，可以得到压力支持（Psu
9、pp），而高压相则没有。,PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气,PB840上的Bi-Level模式允许在高低压相都给予压力支持。,SPN-CPAP：持续气道正压的自主呼吸通气,特点： 指在有自主呼吸条件下，患者有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。如果病人出现呼吸暂停，CPAP呼吸机可以根据预设的频率进行必要的机械通气，来保障患者的安全。,常用机械通气参数的设置,一般原则,维持有效的肺泡通气。
10、改善V/Q及氧合。 尽量减少副作用。,通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气分析等检查结果。,Savina300常规参数初始设置,VT(潮气量)：812 mLkg RR（频率）: 1220 次/min Ti（吸气时间）: 0.81.2 s I：E （吸呼比）：1：1.52 FlowAcc（流量加速）：35-50 mbar/s Pmax（允许最大气道压力）：20-35cmH2O PEEP（呼气末正压）：0-15cmH2O（根据实际情况） Psupp（相对压力支持）：8-20cmH20（根据实际情况）,Savina300常规参数初
11、始设置,氧浓度FiO 2设定： 尽可能将FiO2设定在50%的氧浓度 除心肺骤停者可短期(46h)给100吸氧浓度外，FiO2以低于50为安全。,呼吸机报警及处理流程,1.呼吸机管道扭曲，积水过多； 2.气管导管扭曲或阻塞； 3.气管导管插入过深； 4.气胸； 5.支气管痉挛； 6.肺不张； 7.人机对抗； 8.呼吸机故障。,高压报警原因,高压报警处理流程,一 漏气 1.呼吸机内部； 2.Y管与气管导管连接处； 3.气管插管套囊周围； 4.支气管胸膜漏； 患者吸气力量过强 三 呼吸机故障,低压报警原因,低压报警处理流程,高潮气量或每分通气量报警原因及处理,原因1：患者疼痛、焦虑、低氧血症、代谢性酸中毒、高热、中枢神经系统病变等，可引起呼吸增快或潮气量增高。 原因2:呼吸机方式设置或调节不当。 处理或护理措施: 观察有无人机对抗及呼吸肌疲劳征象。 检查呼吸机参数设置是否合适。,呼吸机报警反应原则,机械通气原则,一、严密观察，随时应用,二、宁肯早用，不要晚用,三、宁肯错用，不能不用,四、时间就是生命,Practice makes perfect Thanks,
