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1、压疮的预防及护理,皮肤解剖,压疮不是一种原发疾病，而是原发疾病未得到良好护理而造成的损伤！ 压疮的发生给病人增加痛苦、加重病情、延长病程、增加费用，严重者引起败血症危及生命。,压疮发生率（国外有关资料）,一般医院的发生率为3%14% 住院老年人，发生率为10%25%。 脊髓损伤患者，发生率为25%85% 急救医院，发生率为9.2% 患病未入院而在家中治疗发生率为50%,这是怎么了？,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,学习内容,压疮发生的原因,压疮的分期,压疮的预防,压疮的好发部位,压疮的治疗和护理,压疮的定义,一、压疮定义,压疮
2、是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,压疮发生原因,外源性 因素,内源性 因素,潮 湿,矫形器械使用不当,营养不良或水肿,压 力,剪切力,摩擦力,力学 因素,二、压疮发生的原因,年 龄,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,组织缺血缺氧 形成血栓,压 力,皮肤压力 32mmHg,毛细血管压正常值为16-32mmH
3、g,持续不缓解,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力极大部分集中在骨骼上 由中心向四周逐渐减低,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除
4、了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,3、矫形器使用不当,限制活动、夹板衬垫放置不当、矫形器过紧、肢体水肿等，致使肢体血液循环受阻，导致压疮发生。,原因,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因 4、营养不良,活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失导致局部长期受压 压疮。 感觉受损造成机体保护性反射迟钝，局部长时间受压 压疮。,原因 5、机体活动或感觉障碍,老年人因老化各方面均出现衰退，皮肤松弛、干燥、皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外界反应迟钝
5、，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。,原因 6、年龄,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,仰卧位,枕骨粗隆,肩胛骨,骶尾部,足跟,压疮的好发部位,侧卧位,内外踝,膝关节 内外侧,髋部,肩峰,耳廓,压疮的好发部位,俯卧位,足趾,膝部,髂前上棘,肩峰,面颊,压疮的好发部位,坐 位,肩胛骨,坐骨结节,足跟,肘部,压疮的好发部位,压疮重在预防,六勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换,五、压疮的预防措施,昏迷瘫痪,使用镇静剂,老年人,肥 胖,身体瘦弱营养不良,水 肿,疼 痛,石膏固定,大小便失禁,发 热,高危人群
6、,五、压疮的预防措施,Norton量表 Braden量表,压疮危险因素评估量表（ RAS） risk assessment scale,Norton评分表,是公认的预测压疮发生的有效评分方法,特别适用评估老年患者。总分=20，14分为中度危险； 12分为高度危险。,是目前国内外通过用来预测压疮发生的最常用的方法之一。包括8项内容：意识、排泄、活动、营养、感觉、皮肤、药物、体温 每项评分1-4分不等，分数越低发生压疮的风险性越大 评分范围8-32分，评分12分，属高危患者。 该标准有较理想的敏感度和特异度,Braden评分表,Braden评分量表,3、正确使用夹板、石膏、绷带，衬垫应平整、松软适
7、度，并仔细观察皮肤情况,（一）避免局部组织长期受压,1、经常变换卧位,2、保护骨隆突处和支持身体空隙处,压疮的预防措施,4、应用减压敷料：泡沫类敷料 水胶体类敷料 5、应用减压床垫：气垫床，水床等。,活动是对压疮的天然防御 健康成人 每晚睡眠约翻身20-30次，平均1h翻身1次 危重病人 镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动压疮主要原因,让患者尽可能的活动是最 有效的预防！,翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5,压疮的预防措施,（二）避免或减少摩擦力和剪切力的作用 1、采用有效的体位 2、使用有效翻身技巧，避免拖、拉、推等动 作 3、保持床单和被褥清洁、平整,压疮的预防措施,（三）保护皮肤，避免局部刺激
8、,1、维持皮肤卫生,2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破,3、正确使用便盆,压疮的预防措施,压疮的预防措施,（四）促进局部血液循环,1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处,2、按摩,压疮的预防措施,（五）全身支持,1、加强营养,2、纠正贫血和低蛋白血症,3、控制糖尿病等压疮易发的危险因素,压疮的预防措施,（六）鼓励患者活动,压疮的预防,（七）加强健康教育,压疮的预防,期淤血红润期,根据压疮的严重程度和侵害深度，分为四期:,期炎性浸润期,期浅度溃疡期,期深度溃疡期,六、压疮的治疗与护理,期淤血红润期,损伤表皮，皮肤完整,皮肤呈暗红色出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤发红解压三十分钟后不消退,表皮,一期 瘀
9、血红润期,护理,除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射,原则：,期炎性浸润期,有硬结水泡,皮肤完整性受损，伤到真皮层,呈紫红色 有疼痛感,皮下,二期 炎性浸润期,护理,保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其 自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后 无菌包扎 2.红、紫外线照射,期浅度溃疡期,皮肤层全部受伤，深及皮下组织或脂肪,形成溃疡 疼痛加剧,三期 浅表溃疡期,护理,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶
10、原膜灯贴疮面治疗。,期深度溃疡期,较期更深 累积筋膜、肌肉 甚至深及骨头 引起败血症,骨 头,肌肉,护理,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织， 操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌 等渗盐水或1：5000呋喃西林 溶液冲洗创面，抑制细菌生长。 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、 .10.3利凡诺溶液清洁创面。 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,小结,压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,压疮的护理操作评估,评估
11、患者病情、意识、活动能力及合作程度。 评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液等。 告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。,压疮的护理操作准备,护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。 用物准备 治疗盘：治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、辅料（薄膜类、水胶体、藻酸盐等）、20ML注射器、无菌生理盐水、尺。 环境准备 环境清洁、安静、光线充足、必要时遮挡患者。,压疮的护理操作操作,淤血红润期 防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。 炎症浸润期 水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐
12、水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压；促进上皮组织修复，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。 溃疡期 有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,压疮的护理操作指导要点,告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。增加营养摄入，促进创面愈合。,压疮的护理操作评价,对压疮患者师傅实施恰当的护理措施，促进疮面愈合。 患者/家属是否知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。,压疮的护理操作注意事项,1.对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，I期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2.如压疮出现红、肿、痛等感染征
13、象时，及时与医师沟通进行处理。 3.对无法判断的压疮和怀疑深层直至损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 4.长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。,谢谢聆听！,习题,1.压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、 缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。 2.压疮产生的三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。 3.营养不良是导致压疮发生的内因。 4.压疮的预防措施“六勤”指：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 5.压疮
14、分哪四期期：期淤血红润期、期炎性浸润期、期浅度溃疡期、期深度溃疡期。 6.仰卧位时好发压疮的部位：枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部及足跟部。 侧卧位时好发压疮的部位：耳廓、肩峰、髋部、膝关节内外侧及 内外踝。 坐位时好发压疮的部位：坐骨结节处,习题,7.压疮发生的高危人群：昏迷瘫痪、疼痛、老年人、石膏固定、肥 胖、大小便失禁、身体瘦弱营养不良、发热、水 肿、使用镇静剂 。 8.长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法是经常翻身。 9.压疮预防的关键在于加强管理，消除危险因素。 10.压疮评估表分值越少，提示发生压疮的危险性越高。 11.翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤状况而定，一般每2小时翻身
15、一次，必要时每30分钟翻身一次。 12.压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低。 13.为避免剪切力的产生，半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高30，为防止身体下滑，可在足底部放置一木垫，并屈髋30，于腘窝下垫软枕。,习题,单项选择题： 1.压疮形成的主要原因：D A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：D A 力学因素 B局部常受潮湿和排泄物的刺激 C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人 3.仰卧位最易发生压疮的是：B A肩胛部 B骶尾部 C 肘部 D 足跟部 4.预防压疮不正确的是：C A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时 5.预防压疮的关键在于：A A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床,习题,三、简答题 1.期淤血红润期的临床表现及护理原则。 临床表现：损伤表皮，皮肤完整；皮肤呈暗红色出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤发红解压三十分钟后不消退。 护理原则：除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射 2. 期炎性浸润期的护理原则。 保护皮肤，避免感染 1.加强
