利尿药和脱水药_5

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1、1,第 24 章 利尿药和脱水药,Diuretics & Dehydrant Agents,2,第一节 利尿药 Diuretics,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。 作用机制：离子转运抑制剂 作用环节：肾小管与集合管的重吸收,3,类别 药物 作用部位 高效能 袢利尿药 髓袢升支粗段 high efficacy 呋塞米 (Na+-K+-2CI- ) 中效能 噻嗪类利尿药 远曲小管近端 moderate 氢氯噻嗪 (Na+-Cl- ) 弱效能 保钾利尿药 远曲小管和集合管 Low 螺内酯 (Na+-K+交换)

2、 氨苯喋啶 (阻滞Na+通道) 碳酸酐酶抑制药 近曲小管 乙酰唑胺 (抑制CA),4,利尿药作用的生理学基础 Physiological Basis of Diuretic Agent,5,利尿药作用的生理学基础 Physiological Basis of Diuretic Agent,A. 肾小球滤过 Glomerular filtration 强心苷(Cardiac glycoside) 氨茶碱(Aminophyline) B. 肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion),6,1) Na+重吸收（约60%）,Na+-H+ 交换子（exchange

3、r） H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA） H2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na,2) 带水重吸收（60%）,管腔pH改变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸收NaCl。,1. 近曲小管(Proximal tubule),CAI 可抑制该过程,7,8,2. 髓袢降支(Descending limb) 只高度通透水 3. 髓袢升支(Ascending limb),1）Na+ 重吸收：（约35%） 由Na+-K+-2CI- 共转运子 (Na+-K+-2CI- Cotransporter) 驱动 Na+和2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在

4、细胞内蓄积 由钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收 2）此段不吸收水,呋塞米(Furosemide)抑制该过程,间液,管腔,肾小管细胞,K+,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,Furosemide 速尿 肾的稀释功能 浓缩功能,Ca2+,Mg2+,ATP,髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule,10,1）Na+重吸收：Na+-Cl-共转运子(cotransporter) 噻嗪类(thiazide) 2）Ca2+的吸收：顶质膜Ca2+通道 基质膜Na+-Ca2+交换,4. 远曲小管 (Distal tubules) （约10%NaCl）,

5、其吸收量与Na+呈反相关 PTH可以调节 噻嗪类治疗特发高尿钙症,间液,管腔,远曲小管细胞,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,ATP,Ca2+,Na+,Ca2+,K+,K+,远曲小管Distal convoluted tubule,12,5. 集合管 (collecting tubules) （2-5%NaCl）,1）Na+重吸收 Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程 螺内酯(spironolactone) （抑制Na+-K+交换 造成排Na+留K+利尿） 2）水在ADH 的作用下被大量重吸收。 （在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,NaHCO3,N

6、aCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+ (+PTH),Na+,NaCl 醛固酮,K+,H2O (+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集 合 管,PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,稀释,浓缩,高渗,14,常用利尿药,（一）高效利尿药（袢利尿药）,呋塞米 furosemide (速尿),【作用特点】 迅速，强大，短暂,15,【药理作用】,分子机制： 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl- 排出稀释功能；髓质高渗压浓缩功能水的重吸收 K+重吸收管腔正电

7、位 Mg2+、Ca2+ 再吸收 输送到远曲小管和集合管的Na+ ，促进K+-Na+交换 K+ 排出 最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 随尿排出,1、利尿作用,16,2、肾血管扩张肾血管阻力，肾血流量（肾皮质） 3、血管床的直接扩张肺淤血（充血性心衰的左室充盈） 促进肾脏前列腺素合成,17,急性肺水肿和脑水肿 其他严重水肿 急慢性肾功能衰竭 高钙血症 加速某些毒物的排泄,【临床应用】,18,水和电解质紊乱: 低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低K+可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。 耳毒性: 耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用

8、氨基糖苷类抗生素时需注意。 高尿酸血症: 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 其他： 消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。,【不良反应】,19,Decreased urinary secretion,Increased urinary secretion,Thiazide diuretics,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,（二）中效利尿药（噻嗪类）,氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide),【药理作用】,利尿作用： 特点：温

9、和而持久；长期应用可致低血K+；减少尿Ca2+排出。 机制： 作用于远曲小管近端Na+-Cl-共转运子使再吸收Na+，Cl- 只影响稀释功能，不影响浓缩机制。,双氢克尿噻,20,2. 降压作用：降低外周阻力 3. 抗利尿作用: 可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。,尿崩症: 内分泌代谢障碍 下丘脑-垂体受损-抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降低(即肾源性尿崩症),21, 噻嗪类（Thiazides）,抗尿崩症作用: 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症 可能机制：NaCl的排出血浆渗透压减轻口渴、口干和减少饮水量尿量

10、,22,【临床应用】,1、水肿:,1) 轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒） 2) 肾性水肿； 3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用。 应注意补K+,2、高血压病 3、其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。,23,1、电解质紊乱 低Na+、K+、Mg2+、低Cl-碱血症等。 2、高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风 者慎用。 3、代谢变化 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有HDL的减少。 4、过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺炎,【不良反应及防治】,24,作用弱，少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿

11、药和碳酸酐酶抑制剂。 保钾利尿药 potassium-sparing diuretics 螺内酯（安体舒通，antisterone） 氨苯喋啶 triamterene 碳酸酐酶抑制剂 carbonic anhydrase inhibitor 乙酰唑胺 （醋唑磺胺） acetazolamide,（三）弱效利尿药,25,抗醛固酮利尿药 (Antisterone),螺内酯 (排钠留钾),醛固酮,26,A. 螺内酯(Spironolactone, antisterone),2. Actions: 留钾利尿,3. Therapeutic uses: 与醛固酮升高有关的水肿 充血性心衰,4. Advers

12、e effects: 低钠血症、高钾血症,Mechanism: 竞争醛固酮受体,27,B. 氨苯蝶啶及阿米洛利 Triamterene and amiloride,阿米洛利,氨苯蝶啶,28,氨苯蝶啶、阿米洛利,药理作用相似。作用于远曲小管末端 和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸 收，又因Na+的吸收减少使管腔的负电位降 低，使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾 的利尿作用保钾利尿药。通常与排钾利 尿药合用治疗顽固性水肿。,29,H+ + HCO3-,H2CO3,CO2+H2O,Na+,乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂,HCO3- + H+,H2CO3,H2O + CO2,Na+,Na+,B

13、lood,Lumen,HCO3-,近曲小管Proximal convoluted tubule,CA,CA,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3- ：85%； Glucose、aa：100%,CA,:Carbonic anhydrase,肾小管上皮细胞,CO2,30,碳酸酐酶:,分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性 抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性 抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺:,31,治疗青光眼： 减少房水生成，降低眼内压 急性高山病 严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前24h

14、预防性用药。 碱化尿液： 促进弱酸性物质排泄 纠正代碱 一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。,【临床应用】,32,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increase,Decrease,Increase,Na+,K+,Ca+,HCO3-,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Volume of urine,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Loop diuretics,Acetazolamide,Thi

15、azide diuretics,33,Volume of urine,Ca+ excretion,K+ excretion,Na+ excretion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K+-Sparing diuretics,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,34,消除水肿的方法： 1.对因治疗：去除病因. 2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食. 3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收. 4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.,一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物； 氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药,利尿药的临床应用,35,二、肾性水肿： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征： 限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及