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1、1输卵管妊娠 112 例临床分析【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠的病因、诊断及治疗。方法 对 1996 年 1月2003 年 5 月我院收治的 112 例输卵管妊娠进行回顾性分析。结果 输卵管妊娠的病因有慢性输卵管炎、输卵管手术及 IUD 等。治疗采用以 MTX 和(或)米非司酮为主的药物治疗和手术治疗。结论 输卵管妊娠的早期诊断为药物治疗和手术的选择提供了时间保证。【关键词】 输卵管妊娠； 药物治疗； 手术异位妊娠(EP)是妇产科常见的急腹症，目前的发生率约占妊娠总数的 2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的 9%10%1 。近 10 余年来，由于血 -hCG 及孕酮(P)放射免疫检测敏感性的升高
2、，经阴道超声诊断技术的改进以及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，绝大多数异位妊娠已能在早期作出诊断，从而为早期治疗提供了时间保证。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的 95%左右2 。本文对我院 112 例输卵管妊娠的临床资料作回顾性分析，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 1996 年 1 月2003 年 5 月间，我院共收治异位妊娠 112 例，全部为输卵管妊娠，平均年龄 29.5 岁(2040 岁)。其中有人工流产史 86 例，置宫内节育器 80 例，不孕史 3 例，慢性盆腔炎史 25 例，绝育术后 2 例，重复异位妊娠 2 例，腹部手术史 20 例。避孕方式：80 例宫内置 IU
3、D，工具及药物避孕20 例，绝育术 2 例，10 例无措施。1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的腹痛，为突发性剧痛或持续性隐痛伴加剧。有停经史的为 98 例(占 87.5%)，停经 3052 天，阴道流血 108 例，入院时伴休克 5 例。1.3 辅助检查 112 例均定性测定尿 hCG，其中 102 例阳性，10 例行血 hCG检查，测定值 25.30563.58IU/L(正常值7IUL） 。90 例行 B 超检查，85 例2提示盆腔包块，80 例提示盆腔积液，5 例盆腔未见异常。对可疑有腹腔内出血的90 例行后穹窿穿刺，阳性 85 例，阴性 5 例。2 结果2.1 药物治疗 主要适用于
4、符合下列条件，且要求保存生育能力的患者3：(1)输卵管妊娠包块直径4cm。(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产。(3)无明显内出血。(4)血 hCG2000IUL。本文行药物治疗共 30 例。其中氨甲蝶呤（MTX）单次肌注治疗 18 例，其剂量为 1mg/kg 或 50mg/m2。12 例单纯口服米非司酮（Ru486） ，50mg/d，连服 5 天为 1 个疗程，总量 250mg。其结果见表1。两组比较差异无显著性。表 1 两组治疗情况比较2.2 手术治疗 手术治疗共 82 例。其中根治性手术输卵管切除术 74 例，保守性手术 8 例（挤压术 3 例，端-端吻合术 4 例，切开缝合术 1 例） 。
5、3 讨论3.1 病因3.1.1 慢性输卵管炎症 是输卵管妊娠的常见病因，炎症后管腔皱褶粘连，致输卵管管腔部分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵的移行2 。本资料有人流史及慢性盆腔炎者明显高于一般人。因此，人工流产一定要严格无菌操作，防止过度刮宫，避免子宫内膜损伤，术后预防感染。对急性盆腔炎一定要彻底治愈，防止转为慢性。3.1.2 输卵管发育不良、先天畸形或功能异常 发育不良的输卵管较正常者细薄而且屈曲，管壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏。先天畸形如憩室、副伞等也易发生异位妊娠。此外，雌、孕激素之间平衡失调及精神因素，均会影响受精卵的正常运行。33.1.3 输卵管手术 如输卵管整形术
6、、吻合术和输卵管妊娠保守性手术造成部分管腔阻塞或输卵管周围粘连3 。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。本文有 2 例绝育术，术后多年发生输卵管妊娠，且造成误诊。3.1.4 放置宫内节育器（IUD） 由于放置 IUD 后的异物反应，引起宫内产生非细菌性的炎症反应，子宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，同时白细胞和巨噬细胞虽能吞噬精子而减少受孕机会，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床。因此，使用 IUD 者一旦妊娠，则发生异位妊娠的机会相对增加。本资料中有 8 例使用 IUD 妇女发生输卵管妊娠，占71.43%。3.1.5 受精卵游走
7、卵子在一侧输卵管受精，经子宫腔进入对侧输卵管，并至该处植入，称为受精卵内游走。如果受精卵落入子宫直肠窝，而被对侧输卵管摄取并植入，称为受精卵外游走3 。3.1.6 其他 输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症，吸烟均可增加受精卵着床于输卵管的可能性。辅助生育技术后发生异位妊娠的发生率约 5，比一般原因所致的异位妊娠发生率高。3.2 诊断 有典型症状者诊断较容易。对于输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。常需详细询问病史，进行认真体检，并结合 B 超及 hCG 测定，认真分析，动态观察。提高对异位妊娠的警惕性是减少
8、误诊的关键。对放置 IUD、不孕、盆腔炎史、重复异位妊娠等具有高危因素者一旦可疑妊娠应高度警惕异位妊娠1 。只有这样，才能对不典型病例做出早期正确诊断。3.3 治疗 异位妊娠的治疗方法有药物治疗、手术治疗及期待治疗。3.3.1 药物治疗 常用药物为氨甲蝶呤（MTX）和米非司酮。4氨甲蝶呤（MTX）是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰 DNA、RNA 及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。全身性 MTX 给药方案以往多采用多剂量方法，单剂量方案因成功率高且使用方便等特点，已成为 MTX 化疗的
9、标准方案1 ，该方案的 MTX 用量即按体重（1mg/kg）或体表面积（50mg/m2）计算，给药途径为肌肉注射，不用甲酰四氢叶酸解救。该方案成功率为 78%96%。本资料 MTX 治疗成功率为 88.9。米非司酮是受体水平孕激素拮抗剂，其抗孕酮作用已应用于终止早孕、紧急事后避孕、引产、子宫肌瘤及子宫内膜异位症的治疗。国内关于米非司酮治疗宫外孕的报道，大多使用的方案是单用米非司酮，总量为 300600mg，分 34 天口服，治愈率达 95以上1 。本资料米非司酮治疗成功率为 83.3。两组比较差异无显著性。3.3.2 手术治疗 手术方式取决于有无生育要求；输卵管妊娠部位、大小、结局状况，包括内
10、出血程度及输卵管管壁损害程度；对侧输卵管的状况；术者技术水平及手术措施等综合因素决定。EP 手术治疗的入径有剖腹途径和腹腔镜途径两种；手术方式有根治性手术和保守性手术。根治性手术包括输卵管切除术和输卵管卵巢切除术。保守性手术包括伞端妊娠产物排出术、壶腹部妊娠线性切开术及峡部妊娠节段性切除术及端端吻合术。3.3.3 期待治疗 期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。目前使用指征仅限于1：(1)临床诊断妊娠，而怀疑是异位者，但超声波检查未发现确切部位；(2)血 hCG1000IUL；(3)异位妊娠合并卵巢过度刺激综合征；(4)宫内、宫外同时妊娠者。【参考文献】1 欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003,19（5）：309.52 乐杰.妇产科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2001，104.3 石一复.异位妊娠的病因学研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：196.
