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1、乳腺癌靶区勾画,医学科学院肿瘤医院 放疗科,房辉 王淑莲,2015-4,主要内容,早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区,乳腺癌改良根治术后放疗靶区,时间,作者/国家/研究组,随机分组,入组标准,例数,（入组时间）,随访时间,（年）,局部复发率,DFS,OS,1984,Montague ED,根治术,保乳术加放疗,1073,(1955-1980),4.9%,5.6%,无差异,1986,Veronesi U,根治术,保乳术加放疗,小于2cm,腋窝临床无淋巴结,701,(1973-1980),8.6,77%和80%无差异,83%和85%,1989,Sarrazin
2、D,(IGR) 法国,根治术,保乳术加放疗,小于2cm小于70岁,179,(1972-1979),无差异,无差异,无差异,2003,Arriagada R 法国,根治术 保乳术加放疗,小于2cm 小于70岁,179 (1972-1979),22,5年后保乳组复发率 高,1992,Blichert-Toft M 根治术 丹麦DBGC 保乳术加放疗,1153 (1983-1989),3.3,66% 70%,79% 82%,2008,丹 麦,82TM trial,Blichert-toft M 根治术,DBCG- 保乳手术加放疗）,1154,(1983-1989),20,无差别,无差别,无差别,19
3、92,Straus K,根治术；,保乳术加放疗,T1-2，N0-1M0,237,(1979-1987),5.6,82%和72%,85%和89%,1995,Jacobson JA,根治术,保乳术加放疗,I/II期,237,(1979-1987),10.1,5%,10%,69%和72%,75%和77%,2000,荷兰,Van Dongen JA 根治术,保乳术加放疗,小于5cm,5cm,868,80% 的 病 人 为 肿 瘤 为 2- (1980-1986),13.4,12%,20%p=0.01,无差别,无差别,2004,Fyles AW 加拿大,保乳术不RT 保乳术放疗,小于5cm； 大于50岁
4、；,淋巴结阴性；受体阳性,769 (1992-2000),5.6,7.7% 0.6% p0.001；,84% 91%p=0.004,2009,Tinterri C,意大利,保乳术后不RT,保乳术加放疗,为阳性,55-75岁；ER受体近88% 749,(2001-2005),5,2.5%,0.7%,无差异,无差异,早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究,早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术,随机分组研究,7组随机对照研究 3100例病人 10年生存率,保乳治疗: 71.5% 根治术: 71.1%,NEJM, 333:1444-1455, 1995,乳腺癌BCT和根治术随机分组
5、研究,Meta Analysis (10年生存率),早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术,人群研究结果,乳腺癌保乳治疗的临床结果 中国医学科学院肿瘤医院,19852001年,206例,肿瘤医院 王淑莲教授,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,随机临床研究,CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率,单位,时间,例数,肿瘤,淋巴结,手,术,化疗,随访,时间,(年),局部复发率(%),CS,CS+RT,生存率(%),CS,CS+RT,98 98.6,98 97.1,BASO II West Midlands Tampere CA
6、LGB,1992-2000 1995 1990-1995 1994-1999,1172 707 152 647,(大于70 岁ER+),2 4 2 2,阴性 Clin- 阴性 +/-,WE WE L Q,TAM TAM 无 TAM,4* 2* 6.7 2.3,5 13 18.1 1.3,2 4 7.5 0,Toronto,1992-2000,769,(大于50 岁),5,+/-,?,TAM,3.4,5.7,0.5,SweBCG,1991-1997,1187,5,阴性,L,5,14,4,93,94,CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *
7、粗复发率,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究,17个随机分组研究 10 801 例 放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低15年乳腺癌死 亡风险 Lancet 2011; 378: 170716,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,17个随机分组研究 10 801 例 Lancet 2011; 378: 170716,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis PN0 PN+ Lancet 2011; 378: 170
8、716,N Engl J Med 2004;351:971-7.,1994 1999,636 例,年龄 70岁 I期 T1N0M0,ER+,随访时间：5年,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 老年预后好的乳腺癌随机分组研究,N Engl J Med 2004;351:971-7.,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 老年预后好的乳腺癌随机分组研究,保乳术后放疗,乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射, （年龄 70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）,瘤床加量放疗,EORTC 22881-10882 TRIAL 同侧乳腺总复发率(20年),40岁 瘤床加量组：24.4% 瘤床不加量
9、组：36% 51-60岁 瘤床加量组：10.3% 瘤床不加量组：13.2%,41-50岁 瘤床加量组：13.5% 瘤床不加量组：19.4% 61岁 瘤床加量组：9.7% 瘤床不加量组：10.7% Lancet Oncol 2015；16:47-56,保乳术后均需全乳腺照射, （年龄,70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做,术后放疗） 60岁，瘤床补量,加量放疗副作用,EORTC 22881-10882,随机研究比较boost vs no boost，共5318例早期乳腺癌患者， 其中有251例切缘阳性，这些患者随机分成10GY和26Gy放疗。,随访10年后，其局部复发率无区别，但是复
10、发风险是阴性患者做加量放疗的2倍。 晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。,RTOG/EORTC晚期放射损伤分级 1级：轻度硬化皮下脂肪减少,2级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于10%的线性减少 3级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于10%。 4级：坏死,Poortmans PM Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):80-5.,同侧乳腺复发,病理研究, 264例乳腺癌患者 肿瘤小于4cm 病理, 60%的临床单发病灶有卫星病变, 90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3cm以内,Holland R.Histologic multifocality of Tis, T1-2 b
11、reast carcinomas. Implications for clinical trials of breastconserving surgery. Cancer 1985;56:97990.,瘤床CTV, 保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性 瘤床加量照射CTV：手术瘤床外放1-1.5cm的区域（,皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）,瘤床勾画,早期瘤床勾画方法 直接在体表画出,EORTC,原发肿瘤部位确定：根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。 切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm,有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放3cm,Radiother Oncol
12、2004; 72 (1): 2533.,保乳术中要放金属标记,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 438.,瘤床勾画 根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确 316例接受保乳术的乳腺癌患者 术中手术放入5-6枚金属标记 比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据手术标记所确定的瘤床范 围的差别。 电子线加量瘤床确定方法：根据瘢痕确定的照射范围 1.以瘢痕中心点画圆，直径7,8,9cm，只能覆盖57%，74%和83%的瘤床。 2.以瘢痕中心点画圆，直径为瘢痕加0,2,3,4cm，只能覆盖12%，39%、64%、 80%的瘤床。 3.以瘢痕画椭圆形，瘢痕均匀
13、外放3,3.5,4cm，能覆盖66%83%90%。 4.以瘢痕画距圆形，瘢痕两端外放2cm,长轴3.5和4cm，能覆盖64%76%的瘤床。 与真实瘤床区域差别大。,该研究包括34例保乳术后的患者,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:1299308.,CVS瘤床的 可视度,瘤床勾画,CT定位后仍然需要金属标记来确定瘤床范围, CT+标记优于手术瘢痕,30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。,定位CT上100%的患者至上可以看到5枚钛夹。,30例患者中根据血清肿能够判断出瘤床位置的患者只有8例， 需要钛夹标记确认瘤床的占73%。,60%患者因为有标记而修改了射野边界
14、,Eur J Surg Oncol 2009; 578-582,瘤床勾画,5个标记好于不到5个标记,10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中放6枚标记在术腔四周的基底以及 靠近皮肤的部位。然后分别在没有标记，只有基底一个标记、5个标记 和6个标记的情况下勾画瘤床，,Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 231235,瘤床勾画,瘤床PTV 标记是否会移动？ 26例保乳术，术中放标记 比较间隔27天CT上显示标记三维方向上的移动,平均为3mm,瘤床CTV外放5mm可以很好包含CTV Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Oct 1;6
15、0(2):484-92.,放化疗顺序,先化先放均可（根据病情） 一般不选择同步化放疗,保乳术后化放疗顺序,放化疗顺序,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检,Peritumoral injection of dye and/or radi olabelled colloid,Agent travel s through lymphatic channels to the sentinel lymph node,SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生 肿瘤转移的淋巴结,前哨淋巴结(SLN)概念, ,连续切片 免疫组化染色,前哨淋巴结(SLN)活检的优点 并发症低 术后恢复快 对淋巴结的病理检测更为全面,前哨淋巴结活检的准确性,PloegEJSO 34 (2008) 1277-1284,前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的,Meta-analysis,入组标准,临床腋窝阴性乳腺癌,腋窝前哨淋巴结活检为阴性 不做进一步腋窝清扫,共有48个研究14 959 例患者,随访34个月,腋窝复发率：0.3%.,前哨淋巴结活检的敏感性：100%,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗,早期乳腺癌腋窝淋巴结
