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1、1轮状病毒肠炎合并肠外脏器损害 84 例临床分析【摘要】 目的 探讨轮状病毒（RV）肠炎合并肠外脏器损害的临床特征及治疗效果。方法 对 2003 年 10 月2006 年 12 月收住院并确诊为 RV 肠炎的 134 例患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 （1）134 例患儿中 84 例合并肠外脏器损害，占 62.7%，其中 01 岁婴儿 54 例，占 64.3%，受累器官中以呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统及肝损害多见，分别为83.3%、69.0%、32.1%、17.9%、14.3%，血液系统损害少见（3.6%） ；（2）实验室检查中所有病例采用酶标法检测粪便中 RV 抗原均为阳性，
2、血液 RT-PCR 检测 5例（6.0%）RV 阳性。除 3 例死亡之外，其余病例均治愈，治愈率达 96.4%。结论 提示 RV 肠炎合并肠外脏器损害较广泛，临床缺乏特异性，临床医师应警惕并发症发生，做到早发现、早诊断，合理治疗，预后良好，无后遗症发生。 【关键词】 轮状病毒感染；肠炎；肠外脏器损害轮状病毒（RV）感染多见于 2 岁以下的婴幼儿，是秋冬季节婴幼儿腹泻的主要病原。近年来，人们逐渐发现 RV 感染不仅损害肠道，也可引起肠道外多个器官损害。现将我院 2003 年 10 月2006 年 12 月收住院的 134 例 RV 肠炎合并肠外脏器损害的 84 例患儿的临床资料报告如下。1 资料
3、与方法1.1 一般资料 选择 2003 年 10 月2006 年 12 月收住院并确诊为 RV 肠炎的患儿 134 例，其中男 71 例，女 63 例；06 个月 27 例（20.1%） ，6 个月1岁 35 例（26.1%） ，12 岁 56 例（41.8%） ，24 岁 16 例（11.9%） ；84 例肠外脏器受累（62.7%） 。所有病例采用酶标法，检测粪便 RV 抗原均为阳性，84 例肠外脏器受累中，采用 RT-PCR 方法发现 5 例（6.0%）血液 RV 阳性。所有病例无肺、心、肝、肾及神经系统等原发疾病。1.2 临床表现 84 例中 54 例（64.3%）为 01 岁婴儿，30
4、 例（35.7%）为14 岁的幼儿；累及 1 个肠外脏器者 30 例（35.7%） ，累及 2 个肠外脏器者 48例（57.1%） ，累及多个脏器者 6 例（7.1%） 。1.2.1 呼吸系统 共 70 例（83.3%） ，其中咳嗽 70 例，声嘶 28 例，气喘 32例，气促 38 例，肺部闻及痰鸣音 35 例，闻及湿性啰音 28 例，闻及喘鸣音 32 例。肺部正位 X 线片示肺部间质性病变 25 例，少许点片状阴影 13 例，双肺清晰 32例。所有病例除外呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、支原体及细菌感染。1.2.2 心血管系统 共 58 例（69.0%） ，其中纳差、乏力、面色不
5、佳 38 例，烦躁、气促 20 例，心音低钝，心动过速 32 例，心动过缓 11 例，心律不齐 15 例，所有病例均有心肌酶谱改变，其中 CK-MB 改变者 38 例，最高达 1053 u/L，心电图 40 例出现 T 波低平，32 例窦性心动过速，11 例窦性心动过缓，8 例窦性心律2不齐，3 例度房室传导阻滞，其中 CK-MB 改变者均有心电图异常。1.2.3 泌尿系统 共 27 例（32.1%） ，其中 18 例尿常规异常WBC5/HP，RBC3/HP，蛋白（+） ，5 例有尿路刺激症状，12 例有肾功能异常，其中 1 例尿素氮高达 23 mol/L，均无水肿，抗“O” 、补体 C3，C
6、RP及双肾 B 超均正常。1.2.4 神经系统 共 15 例（17.9%） ，嗜睡、呕吐 9 例，烦躁、谵妄 3 例，抽搐 5 例；血钠改变 9 例，130 mmol/L 6 例，150 mmol/L 3 例，1 例高达178 mmol/L，脑电图异常 10 例，表现为局灶性或弥漫性低慢波；脑脊液改变 5例，示白细胞数、蛋白轻度增高，糖、氯化物正常；头颅 CT 均无异常。1.2.5 肝脏损害 共 12 例（14.3%） ，其中丙氨酸氨基转移酶 50100 u/L 7 例，100200 u/L 3 例，200 u/L 2 例，均无黄疸指数增高；肝脏 B 超示 6例轻度肿大（23.5 cm） ；所
7、有病例中甲、乙、丙肝病毒抗体均阴性，TORCH 均阴性。1.2.6 皮肤损害 5 例（6.0%） ，其中 3 例表现为皮肤粟粒样红疹，2 例表现为红斑、斑丘疹，以躯干部为甚，23 天消退，无色素沉着。1.2.7 血液系统 3 例（3.6%） ，2 例表现为血小板减少，血小板数分别为45109/L，53109/L，1 例 DIC 形成。1.3 治疗 所有病例均给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱，辅用西咪替丁、思密达止泻，保护、修复肠黏膜，病毒唑抗病毒。其中持续发热、血象高者加用青霉素或头孢哌酮钠抗感染；中毒症状重伴 2 个以上肠外脏器受累者给予静脉丙种球蛋白治疗，400 mg/（kgd） ，35
8、天；大剂量维生素 C、能量合剂、肌苷以营养心肌，保肾护肝；心肌损害严重者加用 1，6二磷酸果糖治疗；神经系统受累者给予甘露醇脱水降颅压，恢复期给予胞二磷胆碱营养脑细胞。2 例血小板减少者经用静脉丙种球蛋白 5 天恢复正常，未用激素。2 结果治疗过程中 3 例死亡，1 例死于全身脏器功能衰竭，DIC 形成，1 例死于暴发性心肌炎、心力衰竭，另 1 例死于脑水肿、脑疝。其余病例临床症状 714 天消失，心肌酶，肝、肾功能，X 线胸片，心电图，脑电图均在 13 周内恢复正常，脑脊液均在 710 天恢复正常。预后良好，无后遗症发生。3 讨论该组病例从发病年龄、季节、临床表现及病原学检测均符合典型 RV
9、 肠炎的诊断1 ，RV 主要侵犯 2 岁以下的婴幼儿，特别是 1 岁以内的婴儿。RV 感染不仅可以引起肠道内感染，还可以引起肠外多个脏器损害，且已引起广泛的关注。相关资料报道 RV 肠炎合并呼吸系统损害达 70%80%2 ，心肌损害达 80%3 ，3泌尿系统损害达 61%4 ，肝脏损害达 10.88%5 。本组资料显示肠外脏器损害达 62.7%，其中以呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统及肝损害多见，分别为 83.3%、69.0%、32.1%、17.9%及 14.3%，血液系统少见，为 3.6%。肠外脏器损害以 1 岁以下婴儿多见，占 64.4%，且严重程度高于幼儿组。3 例死亡病例均为
10、6 个月内的小婴儿，可能与婴儿脏器功能不健全、机体免疫功能不完善有关。RV 致肠外脏器损害是较广泛的，但总的预后佳，无后遗症发生，本组治愈率为 96.4%。RV 一般认为通过粪-口途径传播，亦有报道6通过呼吸道传播。RV 在黏膜上皮细胞内复制、繁殖、损害上皮细胞，引起相应的临床症状，复制到一定程度进入血液循环造成病毒血症，从而引起全身多个器官感染。这一点姚英明等7在 1 例腹泻死亡病例的肺组织、脑脊液、腹水、粪便均检出了 RV，证实了RV 感染发生的病毒血症是造成肠外脏器损害的前提。本组实验检查中，在血液中找到 RV 者仅 5 例，占 6.0%，与国内周最明等8 、李宁等9学者报道（7%、6.
11、67%）基本接近。许多学者报道 RV 不易检出，分析其原因有10：（1）病毒血症是一过性的，未能把握住检测的时机；（2）病毒血症与患儿腹泻出现的时间不同步；（3）检测手段的敏感性不高，病毒存在量低于最少检出量。婴幼儿机体免疫功能不完善，RV 侵犯肠道的同时，可以进入血液循环，在疾病的早期发生病毒血症，并导致机体的细胞免疫功能及体液免疫功能明显低下，呈严重抑制状态11 。故婴幼儿特别是 1 岁以下的婴儿感染 RV 可导致肠外多个脏器功能障碍，并危及生命。我们对 2 个以上肠外脏器损害者均使用静脉丙种球蛋白治疗 35 天，丙种球蛋白能中和抗体，改变病毒表型，阻止病毒对机体的侵害；中和抗体与病毒结合
12、，形成免疫复合物，有利于巨噬细胞的吞噬，促进病毒清除，阻止病情的发展，促进疾病痊愈，从而收到了良好的疗效。RV 肠炎伴机体内环境紊乱，并发高钠血症也不少见，高钠血症的治疗除积极治疗原发病外，还应根据高钠血症发生的原因、速度及有无明显循环血量不足进行补液调速，使血钠既不进一步升高，又不下降太快，血钠下降速度控制在0.51.0 mmol/（Lh） ，24 h 下降 1015 mmol/L 为宜12 。1 例病例血钠178 mmol/L，在治疗过程中，出现意识障碍加重、抽搐、瞳孔不等大，呼吸不规则等脑水肿、脑疝表现而死亡，其原因考虑为血钠下降过快。由于血钠迅速下降可导致脑细胞内反跳性水肿而加快患儿的
13、死亡，因此，在治疗高钠血症时，补液张力越低，补液速度越慢，以免治疗不当导致死亡。RV 感染致肠外脏器损害的比例较高，且临床缺乏特殊的症状、体征，作为临床医师在 RV 肠炎的治疗过程中，应警惕并发症发生，做到早发现、早诊断，合理治疗，以免造成误诊、漏诊延误病情。【参考文献】1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第 7 版.北京：人民卫生出版社，2002，1294.2 赵枫，谢孟坤.人轮状病毒肠外感染.中华流行病学杂志，1997，18（6-B）：203.43 孟昭清.婴幼儿轮状病毒肠炎并心肌损害的临床观察.实用儿科临床杂志，2000，15（4）：210.4 董金凤.轮状病毒肠炎的肾损害.临床儿科杂
14、志，2003，21（4）：238.5 应爱娟，包云光.婴幼儿轮状病毒感染的肝侵害.实用儿科临床杂志，2000，15（4）：223.6 曾爱红，王清文，何政贤，等.儿童呼吸道轮状病毒感染的临床调查.实用儿科临床杂志，1999，14（3）：135.7 姚英民，赵枫，吴建春，等.轮状病毒全身感染 1 例分析.中华儿科杂志，1997，35（7）：357.8 周最明，梁巧明，杜江，等.轮状病毒腹泻患儿病毒血症研究.中国人兽共患病杂志，2001，17（1）：31.9 李宁，姚英民，温淑娟.轮状病毒腹泻患儿病毒血症的初步研究.第一军医大学学报，2001，21（4）：288.10 张传仓，李宁，姚英明.轮状病毒的病毒血症及肠外损害.中国实用儿科杂志，2002，17（12）：753.11 刘文彬，袁丽，蒋安明,等.干扰素治疗婴幼儿轮状病毒肠炎临床疗效及免疫功能研究.实用儿科临床杂志，1998，13（3）：144.12 赵祥文.儿科急诊医学，第 2 版.北京：人民卫生出版社，2001，48.
