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1、手术部位医院感染预防控制及我省实施要求,任 南 卫生部医院感染监控管理培训基地 中南大学湘雅医院感染控制中心 中国感染控制杂志社,手术是指患者在手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在患者离开手术室前缝合切口。,手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术所致的各种并发症，常常给病人带来不同的伤害，严重者导致手术失败乃至死亡。在19 世纪中期之前，手术患者通常都会出现“刺激热”、然后出现手术切口流脓、全身败血症，经常会造成患者死亡。,直到19 世纪60 年代晚期，Joseph Lister 引入了无菌原则，才使得术后感染的死亡率显著降低。Lister 的工作彻底改变了外科手术
2、，使其从与感染和死亡相伴，变为可以消灭病痛、延长生命的一种技术。,手术部位感染（surgical site infection ，SSI）是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官（腔隙）感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,手术部位感染（SSI）是外科手术常见的术后并发症，其概念是1992年由美国感染控制与流行病学专业协会(APIC) 、美国医院流行病学学会(SHEA) 和外科感染协会组成的联合小组在原手术切口感染（SWI）定义的基础上加以修正和开始使用。选择“手术部位感染“这一术语更能描述在感染过程中不同组织层的感
3、染。,美国1999年制定的手术部位感染预防指南、我国2001年颁发了医院感染诊断标准、2010年卫生部发布了外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)等对手术部位感染的给予了定义和预防控制方法。,浅表切口 深部切口 器官和腔隙,美国每年有2700万患者实施手术，手术部位感染率为2.6%，其中66.6%局限于切口,33.3%波及器官与腔隙，SSI发病率占住院患者医院感染的14%-16%，居医院感染部位发病率构成比的第3位。,土耳其等国报道手术部位感染发病率为5.2-24； 表浅手术切口感染占61.1-62.3 深部手术切口感染占14.9-33.4 器官和腔隙感染占5.5-22.7。,Cruse等
4、国外报道， SSI平均延长住院天数7.3-10天，每例SSI患者增加医疗费用$2,000- $29,000。 国内报道手术部位感染直接经济损失中位数为3419元，延长住院天数 8天。,发生SSI患者的死亡危险性是未发生SSI手术患者的2-11倍。,手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。,手术部位感染的影响因素,SSI = 手术部位微生物污染总量毒性患者机体抵抗力 理论上当比值1时，则不发生手术部位感染；当比值1时，则发生手术部位感染；当比值=1时，则形成一种微生物定植现象，手术部位感染也不发生。,难
5、以改变的因素,患者年龄，肥胖，吸烟，ASA评分，手术切口的分类，手术部位，急诊手术，各种慢性病，糖尿病，化疗/放疗，免疫抑制剂的应用，低蛋白血症，营养不良，激素应用，手术持续时间，手术切口长度，其他部位感染,外科手术切口的分类,根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污
6、染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,可改变的因素,围手术期预防性抗菌药物，换药技巧，手卫生，手术器械，鼻腔SA定植，等候手术时间，备皮，手术操作技巧，引流管留置时间，缝线质量，术中体温，手术部位消毒，手术间空气质量，术中失血,手术部位感染预防方法,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种,手术前预防性使用抗菌药物,方法：在手术前30-60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，若手术时间超过4小时，或手术中失血多于1500ml,可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的
7、长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。 目的：预防手术过程中切口感染。,手术种类、可能的致病菌 及预防性抗生素应用参考资料,不推荐用于 预防用药的抗菌药物,3代头胞 4代头胞 理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞 缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性 贵,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，
8、部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,常见手术预防用
9、抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,2847例选择性清洁或清洁污染切口,结论：抗生素应该在皮
10、肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,围术期血糖维持正常,手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,如何做到正确备皮？,问题1：,术前备皮,教育 明确职责 取消剃刀，替换为手术剪或脱毛器具 制定脱毛规程 手术前皮肤的清洁与消毒 研究备皮的效果，在单独表格上记录备皮情况,手术部位消毒:洗必泰乙醇,外科手术部位感染的总感染发病率,洗必泰乙醇组（9.5%）,聚维酮碘组(16.1%)。 表浅切口感染
11、(4.2%vs 8.6%) 深部切口感染(1% vs 3%) 随后30 天内的随访中观察到类似结果。 Rabih O, Matthew J. Wall, Jr.,.etal. ChlorhexidineAlcohol versus PovidoneIodine for Surgical-Site AntisepsisJ. N Engl J Med,2010,36(1)：18-25.,温度控制,术中低体温 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积 伤口愈合延迟 30 分钟的预热表明能降低感染率 舒适是患者最重要的感受 确保所有患者任何时候的温暖,温度控制,200 名结肠
12、直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009,如何保持手术患者体温？,问题2：,保持正常体温,职责分工 患者预热 手术室温度控制 尽量减少暴露部位 采用热灌洗溶液,住院时间,在美国，超过70的手术是门诊手术 心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院 心脏手术的住院时间为5天 所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）,报告医院感染发病率，参加全国手术部位感染监测,2006年7月起，
13、如果没有报告SSI，则向医院减少拨款2,外科手术部位感染的诊断,（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1. 切口浅部组织有化脓性液体。 2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。,外科手术部位感染的诊断,下列情形不属于切口浅部组织感染： 1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,外科手术部位感染的诊断,（二）切口
14、深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。,外科手术部位感染的诊断,同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,外科手术部位感染的诊断,（三）器官/腔隙感染。无植入物者
15、手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： 1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,2006年6-9月手术前用药情况,专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。 如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。 每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员反馈。 各医院可与全国医院监控网数据进行比较，评价自己的工作
16、成效，并确定下一步工作目标。,监测方法的改进,提高监测的准确性：电话回访 登记手术资料时确认准确的联系方式 告知出院后应观察的内容及处理方法 可给病人留下感染控制小组的电话便于及时了解切口情况,2006年6月-2007年6月手术部位感染,控制环节的改善: 围手术期抗菌药物使用情况,月份 手术数 未用 病房用 切皮前30-60 6月 125 1 42 82 7月 207 2 19 186 8月 209 3 10 196 9月 185 2 3 180 合计 726 8 74 644,控制结果的评估: 2006年6月-2007年6月手术部位感染,湖南省的实施要求,1、加强对手术相关人员的宣传教育与培训。 2、缩短住院后手术前住院时间。 3、控制围手术期血糖。 4、正确的手术前手术部位皮肤清洁与备皮。 5、合理围术期使用抗菌药物。 6、正确消毒皮肤，应使用有卫生部批件的皮肤消毒
