骨髓细胞学——实验室检查

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1、第三节 骨髓细胞形态学检查,一、 骨髓细胞形态学检查的临床应用 1.诊断造血系统疾病 骨髓是出生后人体的主要造血器官，血细胞质和量的异常是血液病的重要病理变化。 2.诊断其他非造血系统疾病 骨髓细胞学检查对某些原虫感染如疟疾、黑热病；某些代谢性疾病如高血氏病、尼曼匹克病，某些原发或转移性肿瘤等等。 骨髓穿刺术应严格掌握其适应症。血友病和有严重出血倾向的患者禁忌骨髓穿刺，穿刺前应对受术者做出、凝血时间检查，以保安全。 3.作为鉴别诊断的应用,二、 血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征,（一） 血细胞的生成 血细胞起源于BM中的全能干细胞（TSC），它在造血微环境神经、体液和免疫系统调控下自我复

2、制并进一步分化为骨髓系和淋巴系干细胞。 A.骨髓系干细胞分化为红细胞系、粒单系、嗜酸细胞系和巨核细胞系祖细胞。 B.淋巴系干细胞分化为T淋巴和B淋巴祖细胞 各系祖细胞称定向干细胞，分别向各系原始细胞发育演变。各系原始细胞继续发育，逐渐演变为成熟的血细胞（终末细胞），陆续进入血循环。,（二） 血细胞的发育演变规律,血细胞的发育过程是连续渐进的，从原始细胞经幼稚细胞阶段向成熟细胞转化。 血细胞形态（Wright染色）演变规律如下： 胞体：由大到小 胞核：（1）体积（2）形状（3）染色质颜色、结构 （4）核膜 （5）核仁 胞质：（1）量 （2）颜色 （3）颗粒 胞核与胞质体积之比（核浆比）,（三）血

3、细胞的正常形态学,1.红细胞系统 1.1原红细胞： 直径1522um，胞浆深蓝色、常见瘤状突起，胞浆内不含颗粒，胞核占4/5、染色质细粒状、核仁15个,pronormoblast,1.2早幼红细胞： 直径1120um，胞浆量稍多、不透明深蓝色，仍可见瘤状突起、胞浆内不含颗粒，胞核占2/3、染色质开始凝集成小块状、核仁多消失,basophilic normoblast,1.3中幼红细胞： 直径818um，胞浆量多因内含血红蛋白逐渐增多、常呈着色不均匀的嗜多色性，胞核占1/2、染色质凝集成团快状或粗索状、碎墨块状,polychromatic normoblast,1.4晚幼红细胞： 直径712um

4、，胞浆量多呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。胞核圆形、居中、占1/2以下，染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫黑色。,orthochromatic normoblast,2.粒细胞系统 2.1原粒细胞： 直径1118um，胞浆透明天蓝色、绕于核周，不含颗粒，胞核占2/3以上、染色质淡紫红色细粒状、排列均匀如薄纱，核仁25个、清晰易见、淡蓝色。,myeloblast,2.2早幼粒细胞： 胞体较原粒细胞大，直径1222um，胞浆量较多，淡蓝色或蓝色、核周可出现淡染区，胞质内含大小、形态核数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。胞核大、居中或偏位、染色质开始聚集成粗网粒状分布不均，核仁可见或消失。,

5、promyelocyte,2.3中幼粒细胞： 2.3.1中性中幼粒细胞： 直径1018um，胞浆量多、淡红色、内含细小、分布均匀、淡紫红色特异性中性颗粒，胞核内侧缘开始变扁平、占2/3 1/2以上、染色质凝集成粗索状或小块状，核仁消失。,neutrophilic myelocyte,2.3.2嗜酸性中幼粒细胞： 直径1520um，胞浆内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒，胞核与中性中幼粒细胞相似。,eosinophilic myelocyte,2.3.3嗜碱性中幼粒细胞： 直径1015um，胞浆内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒可盖在

6、细胞核上，胞核与中性、嗜酸性中幼粒细胞相似、但结构不清。,basophilic myelocyte,2.3.3嗜碱性中幼粒细胞 直径1015um，胞浆内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒可盖在细胞核上，胞核与中性、嗜酸性中幼粒细胞相似、但结构不清。,basophilic myeloblast,2.4晚幼粒细胞： 直径1016um，胞核mx明显凹陷呈肾形，但不超过直径的一半，染色质粗糙成块状。胞质量多，内含不同的特异性颗粒。,metamyelocyte,2.5杆状核粒细胞： 直径1015um，胞核狭长，弯曲成带状，染色质粗糙成块状，深紫红色，胞浆含特异性颗粒。,

7、stab granulocyte,3.淋巴细胞系统： 3.1原淋巴细胞 直径1018um，胞浆量少，透明天蓝色，不含颗粒。胞核大，染色质细致、颗粒状，较原粒稍粗，着色较深，在核膜内层及核仁周围有浓集现象，核仁12个，小而清楚。,lymphoblast,3.2幼淋巴细胞： 直径1016um，胞浆量少，淡蓝色，一般不含颗粒，也可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。,prolymphocyte,3.3 淋巴细胞： 3.3.1大淋巴细胞 直径1318um，胞浆丰富，透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒，胞核偏于一侧或着边，染色质致密成块状，排列均匀，染深紫红色。 3.3.

8、2小淋巴细胞 直径610um,lymphocyte,4.浆细胞系统： 4.1原浆细胞 直径1520um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧可有淡染区。胞核占2/3以上，常偏位，染色质粗颗粒网状，紫红色，核仁25个。,plasmablast,4.2幼浆细胞 直径1216um，胞浆量多，灰蓝色，不透明，核的一侧可有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。胞核占1/2，偏位，染色质聚集，深紫红色，核仁多消失。,proplasmacyte,4.3浆细胞 直径820um，胞浆丰富，不透明深蓝色灰蓝色，不透明，核的一侧常有明显淡染区，常可见空泡或少数嗜天青颗粒。胞核偏位，染色质聚集成块，深紫红色，排列成车轮

9、状。,plasmacyte,5.单核细胞系统 5.1原单核细胞 直径1525um，胞浆丰富，浅灰蓝色，可有伪足状突起，不含颗粒。核较大，染色质纤细疏松成网状，淡紫红色，核仁13个，大而清楚。,monoblast,5.2幼单核细胞 直径820um，胞浆量多，灰蓝色，边缘可有伪足状突起，含许多细小分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。核圆形或不规则形，染色质较原单稍粗，仍呈疏松丝网状，淡紫红色，核仁模糊或消失。,promonocyte,5.3单核细胞 直径1220um,monocyte,6.巨核细胞系统 6.1原巨核细胞 直径1530um，胞浆较少，不透明深蓝色灰蓝色，边缘常有不规则突起。核大，占极大部分

10、，染色质深紫红色，粗粒状，排列紧密，可见淡蓝色核仁23个，大小不一，不清晰。,megakaryoblast,6.2幼巨核细胞 直径3050um，胞浆增多，蓝色或灰蓝色，近核处出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。核开始有分叶，核形不规则有重叠，染色质凝集成粗颗粒或小块状，核仁模糊或消失。,promegakaryocyte,6.3颗粒型巨核细胞 直径5070um，胞浆极丰富，淡紫红色，充满细小紫红色颗粒，周围无血小板形成，核明显增大，高度分叶，不规则，染色质粗糙，排列紧密成团快状，深紫红色。,granular megakaryocyte,6.4产血小板型巨核细胞 胞浆内颗粒明显聚集成堆，

11、有血小板形成，细胞边缘不整齐，其余特征与颗粒巨相似。 6.5巨核细胞裸核,thronbocytogenous megakaryocyte,7.其他细胞,三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法,（一）. 骨髓标本的采集和送检 骨髓细胞学检查常用骨髓穿刺术采集标本，以髂前和髂后上棘应用最广，胸骨、腰椎脊突、小儿胫骨粗隆部也可应用。,（1） 骨髓取材成功的指标 1）在抽吸骨髓的瞬间患者有特殊痛觉 2）吸取的骨髓液不超过0.2ml 3）能见到骨髓小粒（灰白色）和脂肪滴 4）镜下能见到骨髓特有细胞 5）中性粒细胞中杆状核与分叶核比值大于周围血中之比，且有核红细胞以及有核细胞与成熟红细胞比值明显高于周围血中。

12、,（2）骨髓标本送检要求 BM细胞学检查，要求采集标本后立即制备骨髓薄膜片至少4张，同时采制血涂片至少2张（如要做细胞化学染色需标本片比较多）。BM涂片应薄于一般血涂片，且厚薄均匀一致，膜面积应1.53cm,不可擦去尾部和边缘部。 在涂片的头隙写好患者姓名或住院号，并逐项填写骨髓细胞学检验申请单，然后送检。,（二）骨髓象检查,1.低倍镜检查 （1）.检查涂片质量 （2）.判断增生程度 通常以有核细胞与成熟红细胞之比粗略地估计骨髓细胞增生程度，分五级报告。如比值介于上下两级之间，按上一级报告。 骨髓增生程度分级 增生程度 有核细胞/成熟红细胞 常见原因 增生极度活跃 1/1 白血病 增生明显活跃

13、 1/10 白血病、增生性贫血 增生活跃 1/20 正常骨髓、增生性贫血 增生减低 1/50 造血功能减退 增生极度减低 1/200 再生障碍性贫血,（3）.估计巨核细胞增生情况 逐视野检视计数全片（头尾及边缘）内的巨核细胞数，必要时用油镜鉴别。 （4）.注意涂片尾部及上下缘有无巨大或成堆的特殊细胞，如转移瘤细胞、Gaucher细胞（葱片）、NiemanPick细胞（蜂窝）。,2.油浸镜检查,（1）.有核细胞分类计数 选择涂片中有核细胞丰富（不重叠），染色良好的部位，分类计数200500个 （2）.计算粒细胞与有核红细胞的比值（M / E、粒红比值）。 （3）.注意观察各类血细胞的形态变化 （

14、4）.注意巨核细胞 系各阶段的比率以及血小板的形态和分布状态。 （5）.注意有无转移瘤细胞、狼疮细胞和血液寄生虫等。,检查骨髓象的同时又要检查血象，这对血液病 的鉴别和确定诊断乃至疗效观察都至关重要。 选合格血涂片，油镜计数至少100个白细胞，注意有无幼稚血细胞及其形态变化，注意各系成熟细胞的形态有无异常，注意血小板的数量、分布状态及形态有无异常，注意有无寄生虫等。,3.检查结果的分析,（1）.骨髓增生程度 （2）.骨髓中各系列细胞及各发育阶段细胞的比例。 （3）.各系列细胞比例改变的临床意义 1）粒细胞与红细胞比例（粒/红比例） 2）粒细胞系统 3）红细胞系统 4）淋巴细胞系统 5）单核细胞

15、系统 6）浆细胞系统 7）巨核细胞系统,4.血涂片的观察 5.填写检查报告单 骨髓片、血涂片检查完毕，逐项填写骨髓细胞学检查报告单，一式两份。其一发给送检医师，另一份同送检申请单、骨髓片、血涂片一起存档备查，或供教学科研之用。,（三）、正常骨髓象,1.成人骨髓象 健康成人BM中各类不同发育阶段的细胞分布变异较大，符合下列情况可视为基本正常的骨髓象。 （1）.骨髓增生活跃 M / E 24/1 （2）. 粒系占有核细胞的5060%，其中原粒2%，早幼粒5%，中、晚幼渐多，但均不超过15%（指N），成熟粒细胞中杆状核多于分叶核，二者之比2/1（指N），E5%，B1%。 （3）.幼红细胞占有核细胞的20%左右，原红1%，早幼红5%，以中、晚幼红为主，各占10%左右，不见巨幼红细胞，成熟红细胞形态正常。 （4）.淋巴细胞约占20%，小儿可达40%，原淋、幼淋罕见。 （5）.单核细胞、浆细胞各4%，均为成熟细胞。 （6）.巨核细胞计数1.53cm的骨髓片上可见735个，半数以上为产血小板型，血小板成簇分布。 （7）.可见极少量非造血细胞、网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。 （8）.核分裂象少见或不见。 （9）.各系血细胞形态大致正常。 （10）.查不到寄生虫、肿瘤细胞和其他病理细胞。,（四）、提出诊断意见,根据骨髓象和血象检验所取得的数据和细胞