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1、,Bone & joint Tuberculosis,骨关节结核,病例一：张某，32岁，女性。 因全身多关节疼痛8年，左膝活动受限10月入院。 入院体查：三测正常。双腕关节称中立位固定。左膝关节呈轻度梭型变，微肿胀，无红，皮温不高，轻压痛，浮髌试验(-) 膝关节内侧侧方应力试验（），抽屉试验（），膝关节屈曲115度，伸直0度。 实验室检查：ESR：56mm/h，CRP：16.8mg/ml。类风湿因子RF（）。BloodR正常。,影像学检查,病例二，吴某， 9岁，男性 因右膝关节红、肿、热、痛、活动受限伴全身低热20余天入院。 入院体查：T38.0. 右膝关节呈半屈位，肿胀明显，皮肤红，皮温高，
2、压痛（），浮髌试验（），其他膝关节体查因疼痛无法完成。 实验室检查：BloodR：wbc：12.1X109/L, GRAN: 84.6%.ESR：62mm/h，CRP：24.8mg/ml. 关节液穿刺：常规镜检：WBC： /HP ，RBC：/HP，PC：/HP,影像学检查,病例三：贺某，男性，26岁 因左膝关节肿、痛、活动受限伴低热3月余入院。 入院体查：入院体查：T37.30C.左膝关节呈半屈位，微肿胀，皮肤不红，皮温稍高，压痛（），浮髌试验（），其他膝关节体查因疼痛无法完成。 实验室检查：BloodR：WBC：7.1X109/L,GRAN:70.6%.ESR：58mm/h，CRP：19.8
3、mg/ml. 关节液穿刺：常规镜检：WBC： /HP ，RBC：0/HP，PC：03/HP .抗酸染色（）,影像学检查,Tuberculosis is an old disease. Its commonly called “phtisis” or “white plague” in china. Its pathogen is mycobacterium tuberculosis. There are two significant milestones: Robert Koch(1908) mycobacterium tuber-culosis. Selman Waksman strept
4、omycin the Nobel prize of medicine.,General considerations of TB,The incidence decreased chemotherapy(化学治疗), living standard (生活标准). But the incidence of TB is increased at recent years.-immunocompromised patients (免疫缺陷患者,AIDS). TB can also offend the tissue and organs out of lung especially bone an
5、d joint.,General considerations of TB,Age: children under the age of 10 years and juvenile. General conditions: malnutrition(营养不良) injury, considerable debility(体质虚弱),AIDS. Local conditions: the spine (50%) ;hips and knees.,Prediposining factors易感因素, Route of infections: 途径 - secondary to pulmonary
6、or gastrointestinal TB - hematogenous spread 血行传播,Pathologic considerations病理要点,多由原发性肺结核病血源播散所形成潜伏病灶，当机体抵抗力下降时，恶化进展引起；,Changing： -effusions 渗出 -protiferation 增殖 tubercle 结核结节 -caseation 干酪样变 necrosis 坏死,结 核 结 节,干 酪 样 坏 死,Bone TB 单纯骨结核 Synovial membrane TB 单纯滑膜结核 Total joint TB 全关节结核,Varieties 分型,Pat
7、hologic changes病理,Synovial Membrane TB,Pulmonary tuberculosis,Bone TB,Total joint TB,Osteoclasia coloboma dead bone,（destruction of joint、 narrow、pathologic dislocation）,Swelling exudation accrementition pachynsis,Primary lesion,Bone or Synovial TB,Total joint TBs Earlier period,Total joint TBs adva
8、nced stage,（一）Bone TB: Its can be divided to cancellated bone TB and os integumentale TB by density of bone. 骨结核：按骨的致密程度可分为松质骨和皮质骨结核,Metaphysis TB,Os integumentale TB,Cancellated bone TB,骺、干骺端结核 限局性、类圆形、边界 清晰的破坏区；轻度骨膜反应；可见点状死骨；病灶可同时累及干骺端 及骨骺，少有硬化；附近可见骨质疏松,骨干结核: 常发生于小儿短骨，常为多发。 X线表现：骨干膨胀，皮质变薄； 呈囊样破坏，有
9、骨“气鼓”之称； 多数可见平行性的多层状骨膜反应， 使骨干增粗、呈纺锤状。 骨干结核偶尔可发生在成人长骨， 其X线与小儿短骨结核类似,(二) Synovial TB: Synovial is disposed in the internal surface of joint、epitenon and bursa mucosa.,滑膜的主要功能有二： 一为通过滑膜下层中的血管网，吸收关节活动过程中产生的热量； 二为分泌滑液,There are main functions of Synovial: First, to absorb the energy generated by joints a
10、ctivity through vasoganglion under Synovial; Second, secreting synovia.,滑膜结核：滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内面.,关节囊和关节软组织肿胀； 关节间隙增宽或变窄； 骨性关节面边缘小破坏； 关节脱位、半脱位； 周围骨质疏松明显，肌肉萎缩变细， 关节纤维强直。,Synovial TB,滑膜结核,(三) Total joint TB全关节结核： Joint is composed by bone (cancellous bone of extremities)、gristle and synovium. 关节主要由骨(指骨端松
11、质骨)，软骨和滑膜三种组织构成.,Phase of Total joint TBs Earlier period 早期全关节结核阶段,Phase of Total joint TBs advanced stage 晚期全关节结核阶段,X线检查 能较直观地显示骨破坏程度与范围、钙化、反应性骨质硬化,特别对发生于四肢骨的结核.起病初期,因骨关节结核进展极为缓慢,临床虽有明显症状,而x线检查却无明显改变。X线摄片滞后于病变发展。但因X线检查经济、简便、能提供较多信息,X线检查仍应作为影像学检查的首选。,影像学检查,Early stage : negative Advanced stage： The
12、earliest sign: decalcification 脱钙 Later sign : osteoporosis 骨质疏松, increased joint space 关节间隙增宽 erosion 破坏 sequestrum 死骨 narrowing of joint space 关节间隙变窄,X-ray Findings X线改变,X线片便于从宏观上了解病变,A, Atypical tuberculosis of ulna. B, Typical spina ventosa,关节肿胀、间隙增宽,CT： 可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示.对骨
13、关节结核的早期发现和定性具有重要意义. MRI： 对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有特殊的诊断价值，但看骨质破坏不如CT.MRI检查并不能替代 CT,甚至 X线平片.所以,影像学检查应遵循先 X线后 CT再MRI的原则.,General findings(全身表现): 结核中毒症状: weight loss、 fatigability、poor appetite、fever、儿童夜啼(night cry)。 Local findings (局部表现): swelling肿胀、 pain疼痛、 limp跛行、muscular atrophy and spasm肌肉萎缩和痉挛、cold ab
14、scess冷脓肿,Clinical features (临床表现),疼痛pain 初期局部疼痛多不明显,骨关节结核当病变扩展到刺激邻近的神经时可出现放射痛.为了减轻疼痛,肌肉常处于痉挛性状态。病人在夜间熟睡时失去肌肉痉挛的保护作用而引起疼痛,因此患儿常有夜间痛. 寒性脓肿或窦道 cold abscess or sinus 当脓肿移行至体表时,局部皮肤受累,可见表皮湖红,局部温度增高,破溃形成窦道,并可引发继发感染.骨关节结核脓肿常沿神经血管束或肌间隙流注,也可到达体表,偶尔也可穿破邻近的空腔脏器如食管、肺、胸腔或肠道形成内瘘。,关节畸形joint deformity 病初期为减轻患部疼痛，患病
15、关节被迫处于特定位置，如膝、肘关节呈半屈曲位；踝关节处下垂位。髋关节炎症病人取外展外旋位，晚期呈屈曲内收位、强直等。脊椎结核可出现成角后突畸形。,神经功能障碍neurological deficits 当结核病变影响到神经或脊髓时，患者即会出现一些不同程度的感觉或运动障碍，严重者甚至可发生截瘫。,Manifestations of complication(并发症表现): (1).Peripherally and subperiosteal abscess 周围和骨膜下脓肿 (2).Sinus 窦道 (3).Pathological fracture and dislocation 病理骨折与
16、脱位 (4).Joint and gibbous deformity 畸形 (5).Crippling 残废 (6).Paralysis 瘫痪 (7).Amyloid affection 淀粉样病变,对骨关节结核做出较为正确的诊断可以按以下步骤进行： (1) History询问病史 有无结核病史与结核接触史 (2) Clinical manifestation临床表现 骨关节结核起病多缓慢,可经历数月或 12年,患处疼痛,病人可有倦怠、食欲减退、约3780午后不同程度发热、夜间盗汗和体重减轻等全身中毒症. swelling肿胀、 pain疼痛、 limp跛行、muscular atrophy and spasm肌肉萎缩和痉挛、cold abscess冷脓肿.,Diagnosis (诊断),Laboratory findings实验室检查 ESR、HB(血红蛋白)
