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1、骨与关节影像诊断,骨 关 节 化 脓 性 感 染,骨与关节化脓性感染是常见的细菌性感染性疾病 细菌感染骨骼可引起急慢性骨髓炎，侵犯关节可致化脓性关节炎，侵犯脊柱可引起化脓性脊柱炎。,一、化脓性骨髓炎,多见于儿童 病变波及骨膜、骨皮质和骨髓腔 全骨炎，所有骨组织的化脓性感染,（一）急性化脓性骨髓炎,1、 致病菌：金葡菌为主。 2、 感染途径： 血行感染：其它部位化脓感染性经血流到骨骼 邻近组织蔓延：如邻近组织及关节的化脓性感染。 直接侵入：开放骨折，直接与感染物接触。,3、部位：血行感染好发于四肢长骨的干骺端。原因： 血供丰富。 血流缓慢，血管在干骺端弯曲排列、终末支血管吻合成网状血管窦，从而导
2、致细菌在干骺端停留、生长、繁殖，迅速引起骨质破坏。,4、 病理 金葡菌干骺端骨质破坏痊愈 骨膜增生包壳 关节 扩散穿破皮质骨膜下脓肿死骨 软组织脓肿 髓腔,5、 临床：发病急、高热、寒颤、明显中毒症状、局部红肿痛、患肢功能障碍。,6、 x线表现：在起病10天以内临床症状明显，但骨骼无明显变化，由于炎症充血水肿，引起软组织肿胀，在清晰X片上可见软组织肿胀情况。,（1）软组织肿胀10天 （2）骨质破坏（10天后） 早期干骺端由于血循环增加出现局部脱钙引起骨质疏松，约在半个月后由于骨质吸收小梁变模糊、消失、破坏，破坏范围开始较小，边缘模糊，也可多发散在小破坏区，随后破坏区可向骨干蔓延为大破坏区，可波
3、及大部骨干甚至整个骨干。 （3）骨膜增生：由于骨膜下脓肿刺激骨膜而引起，层状骨膜反应与骨干平行，新生骨越来越多，形成葱皮样、花边状、放射状致密新生骨，浓密的骨膜新生骨包绕骨干的全部或大部形成包壳（骨柩）,（4） 死骨 骨膜掀起 血管栓塞 骨质血供减少 死骨 脓液压迫,死骨的形态大小不一 一般为大块长条形高密度影 骨包壳可被穿破出现瘘孔并由死骨排出 范围大的死骨可以全部骨干为死骨,急性骨髓炎的特点是早期表现为软组织肿胀 10天以后出现干骺端破坏，进而向骨干蔓延 死骨 骨膜增生,T1W,T2W,（二）慢性化脓性骨髓炎,急性骨髓炎治疗不及时或不彻底，引流不畅，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿即转为慢性
4、骨髓炎 特征是窦道长期不愈、反复发作、时好时坏，可窦道流脓并有死骨流出 病程可数年、十几年甚至数十年。,X线表现 （1）软组织肿胀 慢性骨髓炎急性发作：以软组织的炎性渗出为主，表现为软组织局限性肿胀，皮下脂肪出现网状结构。慢性期以软组织增生修复为主，骨膜下脓肿吸收机化后形成软组织肿块，边缘清楚，在随访过程中软组织块可逐渐缩小可与肿瘤鉴别。 （2）骨质破坏 急性发作期：也可以溶骨性破坏边缘模糊，局面软组织肿，也可产生骨膜反应。慢性期：则是肉芽组织对死骨的清除破坏，破坏的骨组织为大块死块，边缘呈虫蚀样，软组织肿消失。,（3） 骨质疏松 废用性骨质疏松 （4） 骨质增生硬化 是慢性骨髓炎修复过程中的
5、必然反映，破坏周围增生范围较广，其密度由病灶边缘向四周逐渐减低。 （5） 骨膜反应、骨包壳 骨膜反应是存活的骨皮质外面形成的，在治疗过程中可逐渐消失。包壳则是由大块死骨干周围被剥离的骨膜形成的。如骨膜广泛破坏则死骨裸露；如死骨吸收或手术消除则形成骨质缺损、骨缩短畸形。 （6） 死骨 慢性期由于肉芽组织对死骨的清除，边缘呈虫蚀样较清楚 （7）骨干不规则增粗、皮质增厚、髓腔变窄,2、 转归 痊愈标准： （1）死骨消失 （2）脓腔消失无破坏 （3）无骨膜反应 （4）增生骨吸收 （5）髓腔再通 （6）无软组织肿,(三)慢性骨脓肿（Brodie脓肿）,又称慢性局限性骨髓炎，是骨内存在的相对禁止的局限性感
6、染病灶，易发生在胫骨上下段，桡骨下段干骺端。,1、病因：低毒感染，细菌毒力弱或者病人抵抗力强 2、病理：早期干骺端破坏区内为脓性渗出液，以后修复为肉芽组织，周围反应性增生，有以下两种情况： （1）脓肿周围有完整包膜，内为脓液（急性期） （2）病变周围有不同程度新骨包绕，内为肉芽组织和脓液（慢性期）,3、X线表现 （1）长骨干骺端圆或椭圆形破坏区，边缘整齐，可在干骺端中央或偏一侧 （2）周围增生硬化环 （3）很少有死骨、骨膜反应轻或无，如病变邻近皮质可轻度反应皮质增厚 （4）偶尔穿破皮质，形成瘘管及软组织肿 （5）青少年患者在骨脓肿愈合后一定时间内干骺端显示一纵行骨缺损，自骺板开始向骨干蔓延，此
7、外临时钙化带消失中断。,（四）硬化型骨髓炎（Garres骨髓炎）,特征是骨膜增生硬化，骨膜与骨内膜都明显增生 一般认为是低毒感染，好发于长骨骨干 X线表现： 骨质增生硬化明显，密度增高，皮质增厚，骨髓腔缩小或消失，骨干梭形增粗 ，外缘较光整与正常骨组织无明显分界 无骨膜反应 无死骨 无或有极轻微的不规则斑点状破坏。,骨与关节结核的影像诊断,由结核杆菌感染引起的特异性炎症 影像学上以骨质破坏、骨质疏松为主 多见于儿童、青少年 好发于肌肉附着较少而血管丰富的松质骨，如椎体、短、长骨的骨骺及干骨端，以及负重大活动多的关节滑膜 绝大多数骨关节结核属继发性结核，80%以上原发灶在肺。,一、骨结核,好发于
8、长骨的骺、干骨端以及短管骨,（一）病理,1、增生型（肉芽）以肉芽组织增生为主，有结核结节或称结核性肉芽肿，病变由结核性肉芽组织引起骨小梁萎缩和骨破坏，最后形成空洞、病变较局限，多见于骨骺结核，死骨较少，预后好。 2、渗出性（干酪）病灶内无结核、结节，主要在骨内形成富有蛋白生渗出物，常迅速发生广泛的干酪性病变，形成骨疡，关节破坏。 以上两种病理类型常混合存在，仅以一种为主。,（二）长骨结核,1、骨骺与干骺端结核 X线 早期骨质疏松，弥散点状骨破坏，融合成大的破坏，边缘多较锐利，破坏常跨越骺板，为骨骺、干骺端结核的特征表现。 破坏区可见小沙粒样死骨，边缘一般无硬化，少数轻度硬化。 骨膜反应轻或无。
9、 易侵犯关节，很少向骨干蔓延，但可破坏皮质和骨膜，穿破组织，瘘管，引起继发性化脓感染，此时可出现骨质增生及骨膜反应。 邻近骨质广泛疏松、肌肉萎缩（长期活动受限）,2、骨干结核 X线 骨干结核多见于骨干一侧，早期骨质疏松,破坏长径与骨干纵轴一致，边缘清晰。它造成的破坏有一定的特殊性，从皮质内面开始，髓腔扩大，皮质变薄。 骨膜增生明显，常环绕骨干生长，与破坏程度一致，儿童骨膜尤为明显。 小片死骨（少见） 骨旁脓肿：较少见，即使在骨外有脓肿，也是在皮质和骨膜新生骨的某一处，形成一个或多个空洞，然后流注到骨外，骨膜不会被剥离。 钙化：结核性脓肿的中心可钙化，环、斑块，如见到骨壳穿孔、骨旁脓肿或脓肿钙化
10、可明确诊断。,三、脊柱结核,X线 （1）骨质破坏，主要为溶骨破坏，除合并化脓感染和修复期外，骨质增生少见,按照骨质破坏最先发生的部位，可分为中央型、边缘型、韧带下型及附件型 中央型（椎体型）儿童多见于胸椎，病灶自椎体中央开始，圆或不规则缺损，边缘不清严重整个椎体破坏、塌陷甚至消失，可数个邻近椎体受累 边缘型（椎间型） 成人，腰椎多见，病变从椎体的上下缘开始，易累及椎间盘，病变通过椎间盘破坏，波及邻近椎体，两个相邻椎体破坏嵌顿融合在一起，宛如一个椎体 韧带下形（椎旁型）胸椎多见，为一特殊类型的脊柱结核，多继发于椎旁韧带及前纵韧带下脓液的侵蚀，使椎体前缘呈凹陷性破坏。可涉及数个椎体，但椎间盘尚保持
11、完整 附件型 较少见2%,（2）椎间隙变窄或消失，因相邻两椎体的软骨板破坏，及椎间盘破坏所致，此征象几乎见于所有脊柱结核病例，尤其是边缘型，为诊断脊椎结核重要依据 （3）椎体变型 呈楔型 （4）脊柱曲度改变 与脊柱的生理曲度、解剖结构、身体重心及病变类型有关，表现为后突畸型（多见），侧弯以及椎体相互嵌入等，位于胸腰椎交界处中央型结核，因受重力作用，椎体高度变形早，椎体楔形变，前缘高度减低明显，后突畸形明显。韧带下型受压变形较少。侧弯畸形也较常见，椎体两边破坏不对称所致,（5）冷脓肿及钙化 椎体破坏产生大量干酪坏死组织进入周围软组织形成寒性脓肿 胸椎结核最多(90%) ，表现为脊柱周围梭形软组织
12、肿，结核椎旁脓肿，病变范围超过病椎达下缘，而两侧对称或一大一小，一宽一窄 颈椎即咽后壁脓肿（50%），脓液穿破椎体前缘和前纵韧带向咽后壁或气管后软组织间隙流注，由于咽部气道天然对比，侧位观察非常清楚。咽后壁软组织增厚向前呈弧形突起 腰椎结核表现为腰大肌脓肿，脓肿多沿腰大肌筋膜或肌纤维三角上下蔓延形成腰大肌脓肿，或远隔部位脓肿，表现为一侧或双侧腰大肌增粗、模糊、轮廓不清，或呈弧形突出，有时脓液可达后腹膜、盆腔甚至达膝关节。 钙化有助于结核诊断。,（6）死骨少见 （7）骨赘及骨桥形成，修复期 （8）椎体融合，椎间盘完全破坏后，相邻的椎体大部分破坏，残留的骨质相互融合一起。椎体融合多见于腰椎结核。,CT 更清晰显示骨质破坏、椎间盘破坏、死骨及钙化情况，椎旁脓肿的显示是CT的一大优势，表现为环绕脊柱前缘或限于两侧椎旁的低密度影范围较长，可突入椎管致椎管狭窄，C+可呈环形强化。,MRI （1）骨质破坏T1W低S，T1W高S。 （2）椎间盘破坏间隙狭窄T1W、T2W均为低S。 （3）脓肿T1W低S，T2W高S，周围可强化。 （4）脓肿突入椎管则可显示脊髓受压情况。,TB,TB,C,+,
