骨伤科手术学(肩关节及前臂)

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1、骨伤科手术学（上肢部分）,广州中医药大学第三临床医学院骨科 宋振杰,第十五章 肩关节及上臂部的手术,学习目的 熟悉肩及上臂的基本结构和应用解剖 掌握肩及上臂部伤病手术步骤 学习要点 习惯性肩关节脱位，肩锁关节脱位，锁骨骨折，肱骨外科颈骨折，肱骨干骨折的手术操作。,一、肩关节基本结构和应用解剖,（一）基本结构 1.肩关节由关节盂和肱骨头组成，周围包有关节囊和韧带，滑膜囊，肌腱袖及喙肩弓等。 2.肩周肌肉分内外两层，外层肌袖为三角肌，内层肌袖为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。,肱骨与肩胛骨前面观 后面观,前面观,侧面/后面观,肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2.

2、 冈上肌,肩袖,3. 冈下肌,4. 小圆肌,一、肩关节基本结构和应用解剖,（二）结构特点： 1.头大盂小，运动灵活，稳定性差。 2.关节囊薄而松驰，韧带较少，前内下方缺乏保护。,一、肩关节基本结构和应用解剖,3.血供丰富并吻合成网，主要来自锁骨下动脉和腋动脉的分支。术中应注意止血。,一、肩关节基本结构和应用解剖,4.神经支配来源于C5-6，多由周围肌肉的神经肌支发出。,二、上臂的基本结构和应用解剖,（一）基本结构 浅筋膜内：头静脉（V），贵要静脉 深筋膜：前后骨筋膜鞘 肱二头肌内外侧沟 肱A V尺桡正中；头V肌皮N终支 解剖颈 外科颈 三角肌粗隆 肱骨内外上髁,二、上臂的基本结构和应用解剖,血

3、供丰富并相互吻合成网，包括滋养动脉（A），骨骺A，骨膜A三个系统。 臂肌分为前后两群，前群有肱二头肌，喙肱肌和肱肌；后群为肱三头肌。,二、上臂的基本结构和应用解剖,二、上臂的基本结构和应用解剖,臂部的血管 动脉主要是肱A的分支 静脉主要与肱A伴行，浅V主要是头V和贵要V。,臂部的神经（N） 主要有正中N，尺N，桡N和肌皮N，正中N和尺N与肱A、V伴行走于肱二头肌内侧沟内。桡N走行于桡N沟中此处神经紧贴骨面。,二、上臂的基本结构和应用解剖,三、神经界面的概念,神经界面： 在不同神经支配的 肌肉之间，存在神经 界面。在此肌间隙中 没有神经跨越，为手 术入路的安全部位。,一、肩关节手术入路 (一)前

4、内侧入路 【适应证】 肩关节复发性脱位修复术 陈旧性肩关节脱位切开复位术 盂肱关节假体置换术 肩关节结核病灶清除术、融合术 肩袖破裂修复术及肩峰成形术 肱骨外科颈骨折切开复位术 肱二头肌长头腱固定术 肱骨近端肿瘤病灶清除术,第一节 肩关节、臂部的手术入路,【体位】手术台上半部升高，头高20半坐卧位， 患肩下方沙袋垫高，使肩部向后下垂。,体位及切口,【显露步骤】,1.切口：起自喙突尖端，沿三角肌前缘或其外侧1cm处长约 12cm的皮肤切口。,神经界面,浅层分离,2.暴露方法 分离三角肌前缘的皮下组织时注意不要损伤头静脉。在头静脉外侧0.5-1cm处，沿三角肌纤维方向纵形切开肌膜，分离三角肌，用内

5、侧一窄条三角肌阻挡和保护头静脉。向外侧牵开三角肌，切开三角肌下滑囊的囊壁，暴露肩关节前方的结构。,相关解剖,3. 进入肩关节向内侧牵开肱二头肌短头，或用刀做喙突截骨向下翻转肱二头肌短头和喙肱肌，暴露肩胛下肌。于肱骨小结节内侧，肩胛下肌与其肌腱交界处内侧1-2cm处，从深面与关节间隙平行方向插入有槽深针，垂直切断肩胛下肌，纵行切开前关节囊，暴露盂肱关节腔、关节前部和肱骨头。,显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱,显露肩胛下肌,切断肩胛下肌,纵行切开关节囊，显露关节腔及肱骨头,(二)后侧入路：肩胛冈入路 【适应证】 肩关节后部及肩胛冈部位手术； 陈旧性肩关节后方脱位及 肩关节复发性后脱位切复术； 肩胛上

6、神经卡压症松解术； 肩胛骨与肩胛冈骨折固定,【体位】 1.俯卧位，前侧垫高，肩略垂向前下方。 2.侧卧位，患肩向上，暴露上肢,【体表标志和神经界面】 肩峰和肩胛冈形成一连续弓形结构。,神经界面,【暴露步骤】 1.切口：从肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘做皮肤切口，长约10-12cm。,2.切断三角肌 3.暴露肩关节后部 4.进入关节腔,32,33,二、肩锁关节手术入路 【适应证】 肩锁关节脱位或半脱位切开复位术； 喙锁韧带断裂修补术； 锁骨肩峰端切除术； 喙突骨折切开复位术； 肩峰或锁骨肩峰端肿瘤 【体位】 仰卧位，患侧肩部垫高,【暴露步骤】 1.切口：从肩峰前上缘沿锁骨外1/4做弯形切口。 也

7、可以从喙突开始向上外沿锁骨外端下缘绕肩锁关节至肩峰与肩胛冈交界处。,2.暴露方法：切开浅深筋膜，在三角肌胸大肌间隙找出头V，显露三角肌，将其部分纤维牵向内侧，或将其从起始处切断，牵向外下。注意保护腋神经。向外上方牵开斜方肌，向内下方牵开胸大肌，即可暴露术区。修补喙锁韧带时要充分显露斜方和锥状韧带。,三、锁骨手术入路 【适应证】 锁骨骨折切开复位术； 锁骨骨髓炎或结核； 锁骨肿瘤 【体位】 仰卧位，肩后稍垫高。,【暴露步骤】 1.切口：沿锁骨前上面做切口，其部位和长度根据病变情况而定。,2.暴露方法：切开颈阔肌，切开并剥离骨膜，内上胸锁乳突肌，内下胸大肌，外上斜方肌，外下三角肌。后下骨膜剥离时注

8、意避免损失锁骨下V和胸膜。不要剥离骨膜全层。,四、肱骨干前上部手术入路 【适应证】 肱骨干骨折切开复位内固定术； 肱骨骨髓炎和肿瘤； 肘关节内翻畸形需在肱骨干截骨者 【体位】 仰卧位，前臂用无菌巾包裹后置于胸前。,体位及切口,相关解剖,【暴露步骤】 1.切口：自喙突下方开始沿三角肌前缘做弧形切口，向下至三角肌粗隆。切口可上延与盂肱关节的前内侧切口相连，向下至肱骨髁5cm以内。,浅层分离,深层分离,肩峰钩钢板固定术 【优缺点】 1.复位固定可靠。 2.暴露广泛；钩体在肩峰下易造成肩峰撞击；需二次手术取出钢板。 【适应证】 成人新鲜或陈旧性肩锁关节完全性脱位（度） 【麻醉】 高位臂丛麻醉或全身麻醉

9、。 【体位】 仰卧位，头端抬高20。,第二节 肩锁关节脱位内固定术,损伤分度,I度-肩锁关节挫伤,II度-半脱位,III度-完全脱位,X-ray,正常,II度损伤,III度损伤,【手术步骤】 1.切口：沿锁骨外侧段前缘做一横切口，起自肩峰内缘，止于内侧5cm处。,2.暴露肩峰、肩锁关节及锁骨外侧1/2在肩峰部切断三角肌附着，行骨膜下剥离，显露肩关节。 3.钩形钢板固定选择长度与宽度适合的肩峰钩钢板备用。 4.韧带及关节囊的修复使喙锁韧带对合，缝线收紧，结扎。 5.缝合三角肌于肩峰及锁骨外侧端骨膜上。术中注意修补韧带和关节囊,其它固定方法,【术后处理】 术后用三角巾悬吊3周，并在三角巾悬吊下，早

10、期即可开始做钟摆运动。疼痛消退后练习外展、上举活动。术后6个月可取出钢板。,【适应证】 锁骨开放骨折； 骨折移位2cm； 多发骨折； 骨折不能忍受外固定 【麻醉】 颈丛麻醉。 【体位】 仰卧位，肩背部放垫。,第三节 锁骨骨折内固定术,【手术步骤】 1.切口：以骨折为中心，平行锁骨长轴做皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，辨认横过锁骨前上方的锁骨上神经，加以保护，暴露骨折块。,2.直视下复位。 3.固定和闭合切口。,钢板固定 （固定稳定，但剥离大，注意骨折两端应至少有3枚钉）,克氏针钢丝固定 （剥离少，骨折端抗旋转能力差）,肩峰勾钢板固定,【术后处理】 术后悬吊7-10天，并在悬吊下进行肩关节钟摆运动

11、，肩关节水平以下活动锻炼和肘关节屈曲，6-8周后行肩以上活动。,【适应证】 严重移位的肱骨外科颈内收型或外展型骨折； 肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位； 肱骨外科颈骨折合并神经血管损伤 【麻醉】 全身麻醉或颈部硬膜外麻醉。,第四节 肱骨外科颈骨折内固定术,Neer分型,【体位】 仰卧位，患侧肩后和腰部放垫，使躯干与手术台成30角。,【手术步骤】 1.切口：采用肩关节前内侧弧形切口，长约10cm,切开皮肤及皮下组织及深筋膜后，暴露三角肌、胸大肌及两肌之间的头静脉。,2.暴露骨折端。 3.复位骨折。 4.钢板内固定。,暴露 复位 固定,术前 术后,其它固定方法,【术后处理】 术后需早期理疗避免瘢痕形成

12、和关节僵硬。伤肢无痛的情况下开始未固定部位的功能锻炼，2周拆线，定期X线检查骨折愈合情况。X线出现骨痂连接迹象后，可进行肩部抗阻力锻炼。,一、肱骨干骨折钢板螺钉内固定术 【适应证】 移位明显的闭合骨折，无法维持功 能复位； 8小时以内经彻底清创的开放骨折， 合并血管或桡神经损伤； 同一处骨折有多处骨和关节损伤者。 【麻醉】 全身麻醉或臂丛麻醉。 【体位】 仰卧位，患侧肩后和腰部放垫，使 躯干与手术台成30角。,第五节 肱骨干骨折内固定术,桡神经绕肱骨中段行走,应用解剖,【手术步骤】 1.切口：于上臂外侧，以骨折部为中心，做一纵行切口。,2.暴露并处理复位骨折端。,3.钢板和螺钉固定。,【术后处

13、理】 术后吊带制动，辅助下主动练习肩肘关节活动，直至伤口愈合。随后开始主动锻炼。当骨痂连接成桥后，开始抗阻力锻炼。 【注意事项】 术中注意游离和保护桡神经，钢板应尽量放在张力侧。,二、肱骨干骨折髓内钉内固定术 【适应证】 肱骨干中上段骨折； 肱骨干粉碎性、多节段骨折以及病理性骨折 【麻醉】 全身麻醉或臂丛麻醉。 【体位】 仰卧位，患侧肩后放垫，上臂内收内旋。或者半坐位躯干前倾30。,【手术步骤】 1.切口：在肩峰前外侧做斜形切口，在三角肌的前中1/3交界处沿肌纤维劈开三角肌（注意保护腋神经）。,2.扩髓（勿损伤肱二头肌腱和肩袖）。 3.进钉要点（针尾埋入关节面下，避免损伤腋N和桡N及肱A，全层

14、缝合肩袖，并透视骨折位置）。,【术后处理】 一般不需要使用吊带制动。术后即可行肩肘功能锻练，但避免抗阻力旋转运动。,肱骨干骨折两种内固定的优缺点 钢板固定可用于所有肱骨骨折，有一定技术难度，要求医生经验丰富，术后效果良好。但术口暴露范围大，出血较多。 髓内钉具有不直接暴露骨折端，出血较少，减小桡N损伤可能，不破坏骨折周围骨膜血运等优点，但其抗阻力旋转能力稍差。,第十六章 肘关节及前臂部的手术,学习目的 熟悉肘及前臂的基本结构和应用解剖 掌握肘及前臂部伤病手术的步骤 学习要点 肱骨髁上骨折、肱骨髁部骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位、桡尺骨双骨折，桡骨远端骨折的手术操作。,（一）

15、基本结构 肘关节：是屈戌关节，由肱骨下端和尺桡骨上端组成，包括3个关节（肱尺、肱桡、尺桡近侧关节）。 骨性标志：鹰嘴窝、内外髁、桡骨小头等。,一、肘关节基本结构和应用解剖,前倾角 3050 携带角 1015 肘后三角 肘外侧三角,一、肘关节基本结构和应用解剖,（二）关节韧带 两侧：尺、桡侧副韧带 前方：环状韧带和屈肌群,一、肘关节基本结构和应用解剖,（三）关节肌肉 肘部肌肉分四组（前、后、内、外侧） 外上髁：前臂所有伸肌起点 内上髁：前臂所有屈肌起点,一、肘关节基本结构和应用解剖,前组为屈肌（肱二头肌、肱肌），肌皮N支配；后组为伸肌（肱三头肌），桡N支配；内侧组为旋前屈肌群（桡侧腕屈肌、掌长肌

16、等），正中N和尺N支配；外侧组为旋后伸肌群（肱桡肌、桡侧腕长、短伸肌、指伸肌等），桡N和骨间后神经支配。,（四）关节血管 主要血供：肱动脉、桡动脉、尺动脉的分支吻合的动脉网。重要血管位于肘前、内侧。,一、肘关节基本结构和应用解剖,（五）关节神经 由肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经分支支配。,一、肘关节基本结构和应用解剖,（一）基本结构,二、前臂基本结构和应用解剖,（二）血液供应 桡、尺骨分别从各自的滋养动脉获得血供。 （三）前臂的神经 前臂肌群主要由臂丛发出的尺N、桡N和正中N支配,二、前臂基本结构和应用解剖,（四）前臂肌的配布,二、前臂基本结构和应用解剖,二、前臂基本结构和应用解剖,（六）神经界面（3个） 桡N与正中N界面 在肱桡肌（桡N）和桡侧腕屈肌、旋前圆肌（正中N）之间。此界面适于桡骨前区手术 尺N与正中N界面 在尺侧腕屈肌（尺N）与指浅屈肌（正中N）之间，此界面适于暴露前臂尺神经 尺N与骨间后N界面 在尺侧腕屈