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1、化脓性骨髓炎的影像诊断,南通大学放射诊断学教研室 徐剑峰,多见于儿童和少年 病变波及骨膜、骨皮质和骨髓腔 全骨炎，所有骨组织的化脓性感染,（一）急性化脓性骨髓炎,1、 致病菌：金黄色葡萄球菌为主。 2、 感染途径： 血行感染 邻近组织蔓延 直接侵入,3、部位：血行感染好发于四肢长骨的干骺端。原因： 血供丰富。 血流缓慢，血管在干骺端弯曲走行、终末支血管吻合成网状血管窦，细菌易于停留,4、 病理 痊愈 金葡菌干骺端局部脓肿慢性骨脓肿 骨膜增生包壳 关节 蔓延穿破皮质骨膜下脓肿死骨 软组织脓肿或侵犯邻近关节 髓腔,5、 临床：发病急、高热、寒颤、明显中毒症状；局部红肿痛、患肢功能障碍。,6、 x线
2、表现：在起病10天以内临床症状明显，但骨骼无明显变化，在清晰X片上可见软组织肿胀,发病10天后可见骨改变： （1）骨质破坏 （2）骨膜增生,（3） 死骨 骨膜掀起 血管栓塞、破坏 骨质血供减少 死骨 脓液压迫,一般是沿骨的长轴形成长条形、大块死骨 密度较周围正常骨组织高，死骨境界清晰 死骨周围有浓液包绕 范围大的死骨可以全部骨干为死骨,（4）骨质增生：在骨质破坏周围有骨质 密度增高现象,急性骨髓炎的X线特点是早期表现为软组织肿胀 10天以后出现干骺端破坏，进而向骨干蔓延 死骨 骨膜增生,（二）慢性化脓性骨髓炎,急性骨髓炎治疗不及时或不彻底，引流不畅，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿即转为慢性骨髓
3、炎 特征是窦道长期不愈、反复发作、时好时坏，可窦道流脓可有死骨流出 病程可数年、十几年甚至数十年。,1. X线表现 （1）骨质增生硬化 是慢性骨髓炎修复过程中的必然反映 （2）骨膜增厚，呈花边状骨膜反应，并同骨皮质融合，使骨干增粗，轮廓不整,（3）骨内膜也增生，致骨密度明显增高，髓腔变窄甚至闭塞 （4）仍可见骨质破坏和死骨,2、 转归 痊愈标准： （1）死骨消失 （2）脓腔消失无破坏 （3）无骨膜反应 （4）增生骨吸收 （5）髓腔再通 （6）无软组织肿胀,(三)慢性骨脓肿（Brodie脓肿）,又称慢性局限性骨髓炎，是骨内存在的相对禁止的局限性感染病灶，易发生在胫骨上下段，桡骨下段干骺端。,1、
4、病因：低毒感染，细菌毒力弱或者病人抵抗力强 2、病理：早期干骺端破坏区内为脓性渗出液，以后修复为肉芽组织，周围反应性增生，有以下两种情况： （1）脓肿周围有完整包膜，内为脓液（急性期） （2）病变周围有不同程度新骨包绕，内为肉芽组织和脓液（慢性期）,3、X线表现 （1）长骨干骺端圆或椭圆形破坏区，边缘整齐，可在干骺端中央或偏一侧 （2）周围增生硬化环 （3）很少有死骨、骨膜反应轻或无，如病变邻近皮质可轻度反应 （4）一般无软组织肿胀,（四）硬化型骨髓炎（Garres骨髓炎）,特征是骨膜增生硬化，骨膜与骨内膜都明显增生 一般认为是低毒感染 好发于长骨骨干,X线表现： 骨质增生硬化明显，密度增高，
5、皮质增厚，骨干梭形增粗 ，骨髓腔缩小或消失，外缘较光整与正常骨组织无明显分界 无骨膜反应 无死骨 无或有极轻微的不规则斑点状破坏。,（五）影像诊断应用评价 1.急性化脓性骨髓炎 CT检查清楚显示骨内和软组织脓肿的大小和蔓延范围 对观察早期骨破坏优于X线检查 可在CT引导下进行抽浓介入治疗,正常骨髓主要为脂肪组织，MR信号高，急性化脓性骨髓炎时骨髓正常高信号减低，T1W显示最清楚，在脂肪抑制的T2W呈高信号 MRI还可显示骨髓中浓液向骨外软组织蔓延的部位和范围，可指导治疗。,2.慢性化脓性骨髓炎 CT检查可显示骨破坏和死骨，比X线平片敏感。 MRI在显示骨内残留脓腔和死骨以及骨窦道非常清楚，因而
6、对慢性化脓性骨髓炎手术治疗具有重要指导意义。,T1W,T2W,骨与关节结核的影像诊断,由结核杆菌感染引起的特异性炎症 影像学上以骨质破坏、骨质疏松为主 多见于儿童、青少年 好发于肌肉附着较少而血管丰富的松质骨，如椎体、短、长骨的骨骺及干骨端，以及负重大活动多的关节滑膜 绝大多数骨关节结核属继发性结核，80%以上原发灶在肺。,一、骨结核,好发于长骨的骺、干骨端以及短管骨,（一）病理,1、增生型（肉芽）以肉芽组织增生为主，有结核结节或称结核性肉芽肿，病变由结核性肉芽组织引起骨小梁萎缩和骨破坏，最后形成空洞、病变较局限，多见于骨骺结核，死骨较少，预后好。 2、渗出性（干酪）病灶内无结核、结节，主要在
7、骨内形成富有蛋白生渗出物，常迅速发生广泛的干酪性病变，形成骨疡，关节破坏。 以上两种病理类型常混合存在，仅以一种为主。,（二）长骨结核,骨骺与干骺端结核 X线 早期骨质疏松，弥散点状骨破坏，融合成大的破坏，边缘多较锐利，破坏常跨越骺板，为骨骺、干骺端结核的特征表现。 破坏区可见小沙粒样死骨，边缘一般无硬化，少数轻度硬化。 骨膜反应轻或无。 易侵犯关节，很少向骨干蔓延，但可破坏皮质和骨膜，穿破组织，瘘管，引起继发性化脓感染，此时可出现骨质增生及骨膜反应。 邻近骨质广泛疏松、肌肉萎缩（长期活动受限）,（三）、脊柱结核,X线 （1）骨质破坏，主要为溶骨破坏，除合并化脓感染和修复期外，骨质增生少见,按
8、照骨质破坏最先发生的部位，可分为中央型、边缘型、韧带下型及附件型 中央型（椎体型）儿童多见于胸椎，病灶自椎体中央开始，圆或不规则缺损，边缘不清严重整个椎体破坏、塌陷甚至消失，可数个邻近椎体受累 边缘型（椎间型） 成人，腰椎多见，病变从椎体的上下缘开始，易累及椎间盘，病变通过椎间盘破坏，波及邻近椎体，两个相邻椎体破坏嵌顿融合在一起，宛如一个椎体 韧带下形（椎旁型）胸椎多见，为一特殊类型的脊柱结核，多继发于椎旁韧带及前纵韧带下脓液的侵蚀，使椎体前缘呈凹陷性破坏。可涉及数个椎体，但椎间盘尚保持完整 附件型 较少见2%,（2）椎间隙变窄或消失，因相邻两椎体的软骨板破坏，及椎间盘破坏所致，此征象几乎见于
9、所有脊柱结核病例，尤其是边缘型，为诊断脊椎结核重要依据 （3）椎体变型 呈楔型 （4）脊柱曲度改变 与脊柱的生理曲度、解剖结构、身体重心及病变类型有关，表现为后突畸型（多见），侧弯以及椎体相互嵌入等，位于胸腰椎交界处中央型结核，因受重力作用，椎体高度变形早，椎体楔形变，前缘高度减低明显，后突畸形明显。韧带下型受压变形较少。侧弯畸形也较常见，椎体两边破坏不对称所致,（5）冷脓肿及钙化 椎体破坏产生大量干酪坏死组织进入周围软组织形成寒性脓肿 胸椎结核最多(90%) ，表现为脊柱周围梭形软组织肿，结核椎旁脓肿，病变范围超过病椎达下缘，而两侧对称或一大一小，一宽一窄 颈椎即咽后壁脓肿（50%），脓液穿
10、破椎体前缘和前纵韧带向咽后壁或气管后软组织间隙流注，由于咽部气道天然对比，侧位观察非常清楚。咽后壁软组织增厚向前呈弧形突起 腰椎结核表现为腰大肌脓肿，脓肿多沿腰大肌筋膜或肌纤维三角上下蔓延形成腰大肌脓肿，或远隔部位脓肿，表现为一侧或双侧腰大肌增粗、模糊、轮廓不清，或呈弧形突出，有时脓液可达后腹膜、盆腔甚至达膝关节。 钙化有助于结核诊断。,（6）死骨少见 （7）骨赘及骨桥形成，修复期 （8）椎体融合，椎间盘完全破坏后，相邻的椎体大部分破坏，残留的骨质相互融合一起。椎体融合多见于腰椎结核。,CT 更清晰显示骨质破坏、椎间盘破坏、死骨及钙化情况，椎旁脓肿的显示是CT的一大优势，表现为环绕脊柱前缘或限于两侧椎旁的低密度影范围较长，可突入椎管致椎管狭窄，C+可呈环形强化。,MRI （1）骨质破坏T1W低S，T1W高S。 （2）椎间盘破坏间隙狭窄T1W、T2W均为低S。 （3）脓肿T1W低S，T2W高S，周围可强化。 （4）脓肿突入椎管则可显示脊髓受压情况。,TB,TB,C,+,
