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1、肿瘤化疗的护理及防护,云南省肿瘤医院 肿瘤化疗研究中心 马正丽,一、 肿瘤专科护理的一些新概念,(一) 护理伦理学应用于癌症护理 护理伦理学的三个基本原则 公正、自主、仁慈,(二) 支持帮助癌症病人及其家庭/家属 护理对象从病人转变为 病人，家庭及家属,(三) 促进非卧床病人的健康 着重于身心的良好状态 目的: 提高病人的生存质量 建立健康的行为活动或生活方式,(四)护理对策的革新,癌症护理趋向: 运用心理治疗配合肿瘤治疗 减轻放、化疗反应、转移对检查 和治疗引起的疼痛和焦虑 并取得配合,二、肿瘤专科护理特点,癌症护理是一门多学科的护理专科 重视心理、社会因素对癌症病人的影响 重视提高肿瘤病人
2、的生活质量和治疗后连续护理 预防和减轻放、化疗毒副反应 和并发症的发生 肿瘤护理服务范畴在拓宽 开展健康教育、防癌知识宣传 开展护理科研、促进癌症护理的发展,三、肿瘤病人及其家属 的心理特征和护理特点,（一）肿瘤病人的心理特征 悲痛欲绝 否认患病 紧张和恐惧 侥幸心理 愤怒不平 沉闷孤独 忧虑不安,（二）肿瘤病人家属的心理特征,惊讶心理 悲痛欲绝 愤怒不平 委屈心理 害怕与恐惧 忧虑与烦恼 矛盾心理 对医护人员寄予厚望,（三）肿瘤病人心理护理特点,、不同治疗阶段心理需要及护理 （）确定诊断阶段 A 、 语言恰当 明确诊断后， 应与家属共同商讨告知的时间与方式 隐瞒病情不值得倡导 B 、各种检查
3、前做好知识宣教 对检查的目的、方法、副作用、注意事项 应耐心讲解，使之配合尽快完成各种检查,（）治疗阶段,讲解治疗计划的同时应给予病人治愈的希望 对于病人因知识缺乏而出现的不遵医行为 应检讨医护人员工作方面的缺陷 而不应过分的责怪病人 当出现严重并发症时 病人会表现急躁、缺乏信心 护士应给予病人情感方面的支持 鼓励其坚持治疗,（）康复阶段,治疗间歇期或治疗后康复阶段 更需要护士、家庭及社会给予支持 应做好出院指导,（）临终阶段,不能对病人表示厌烦、冷落 应注意满足病人每一个很小的愿望 满足病人自尊的需要,、根据病人个体差异进行 心理护理,（）年龄差异 、儿童和青少年 以我为中心、爱发脾气、易受
4、家长 或外界情绪的干扰 应注意情绪变化，多给关心爱护 并指导家长如何控制消极情绪,、中年人 易产生角色紊乱，处于焦虑状态 应多给予开导、帮助处理角色冲突 动员家属、单位多给病人关怀和支持,、老年人 多较固执、需要被人尊重 对限制感到不满，怕孤独及被冷落 对死产生担心，对治疗缺乏信心 充分了解老人的个性，尽量满足需要 解除悲观，动员家属子女多来看望,(2) 不同文化背景 在不同文化病人面前 应根据不同对象采取不同沟通形式与技巧 （3)不同人格特征 不同人格特征的病人存在各种差异 要充分了解和尊重病人的习惯 不要简单生硬地要病人被动执行 应根据特征实施不同的个体化护理,四、肿瘤病人护理工作中的 道
5、德特征,理解与亲情 感精湛的技术 强烈的责任感 为病人和家属保守秘密 实行人道主义,五、化疗给药途径和给药方法,（一）全身给药 、口服治疗 减轻药物对胃粘膜的刺激 防止药物被胃酸破坏 制成肠溶剂或装入 胶囊服入 需低温保存的药物取出后即用凉开水服 副作用较大的药物宜睡前服用，并与止吐剂同服,、肌肉治疗,适用于对组织无刺激性的药物 应做深部治疗，以利药液吸收 并更换治疗部位，防止硬结,、静脉治疗,（）推注法： 对组织有刺激的药物多用此法 （）点滴法： 将药物稀释后 加入液体中点滴注入,（）持续泵入法： 为使药物持续恒定进入体内 维持长时间血液浓度 用电子微量泵调节好每小时泵入量 持续时速进行72
6、或120小时的给药 且安全有效,、静脉治疗应注意的问题,（）从事化疗护理人员 须充分了解化疗药物的 作用机理、常规剂量 给药途径、毒副作用 熟练掌握给药方法及顺序 用药的注意事项 出现各种情况的处理方法,（）了解化验结果和幅动参数 发现异常情况及时报告医生 （）严格核对医嘱 遵循无菌操作原则 （）对初次化疗病人须做好宣教 取得合作，避免药物外漏,（）采用适当的溶酶 或根据药性选用溶酶 （）化疗药物应现配现用 且需完全溶解后才能注射 （）另还应注意某些药物的特殊性 如门冬酰胺、紫杉醇等,（）对需较长时间治疗 静脉穿剌困难者 需注射剌激性较强的化疗药物者 可采用深静脉置管治疗 （）严格遵循化疗静脉
7、治疗 操作程序 预防局部毒性反应的发生,（二）局部治疗,、腔内注射： 主要用于癌性胸、腹水 心包积液，膀胱癌等 应先抽出胸、腹水后再推药,胸、腹腔灌注化疗观察护理 要点,心理护理 胸、腹腔灌注化疗患者因胸腔积液致胸痛、咳嗽、呼吸困难及腹水较多、 腹胀、纳差，行动不便 消极悲观情绪明显 胸、腹腔化疗需要患者的主动配合,灌注前首先向患者讲清楚灌注的程序 治疗的可行性和优点 增强患者治疗的信心,先估计患者各种情况后决定导管送入的长度 导管送入胸、腹腔后用透明敷贴固定稳妥,视病人具体情况决定引流胸、腹水的速度 记录单位时间引流出的量 引流速度不可过快 更换引流或灌药时注意开关调节阀 以防纵隔摆动或腹压
8、突然降低 尽量将胸、腹水引流干净 根据胸、 腹水量的多少 每次排水时间148h不等 胸水放液速度要缓慢100200ml/h 每次放腹水量5006000ml不等,灌注过程的配合,灌注前确认导管在腔内 在整个灌注化疗的过程中 密切观察液体滴入是否通畅 穿刺局部有无疼痛、肿胀,灌注过程中密切观察灌注情况 与病人交谈倾听病人的感受 腹灌中出现腹胀、下坠感向病人说明 输入足量液体的目的和重要性 鼓励病人坚持,为减少腹部不适感和腹痛 可将所灌药液温度加温至高于病人体温2 控制在4143,在腹腔灌注化疗药同时 常规给予水化、止吐，补充电解质、蛋白质 碱化尿液 应用碳酸氢钠使尿pH保持在78之间 环磷酰胺有抗
9、利尿作用 灌注完后静脉推注速尿 以促进化疗药排泄 注意治疗期间监测电解质,注药后须协助病人更换体位 灌注完毕，协助病人翻身 一般每15min更换体位1次 左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位 如此循环34次 直至灌注液完全吸收,灌注后及时处理化疗的毒副反应 当患者自觉症状稍有改善时即给予鼓励,六、肿瘤化疗毒副作用和护理,（一） 用药前评估及用药后观察 1.对病人进行充分的化疗前评估 2.评价病人的一般健康状态 3.在化疗过程中观察药物的毒性反应程度 4.根据抗癌药毒性反应发生时间 了解化疗药毒副作用的分类,（二）局部毒性反应,（1）静脉炎： 对血管内膜刺激较大的药物 静脉给药时常可引起静脉炎,防
10、护,给化疗药物前 先用GS或NS开通静脉 确保通畅后再治疗 药物浓度不宜过高 速度不宜过快 治疗后及两组之间 用GS或 NS快冲,选择静脉条件较好处为穿刺点 并有计划地由远端开始 并经常变换治疗的静脉 除上腔静脉压迫外 不宜采用下肢静脉注射化疗的,防护,1、化疗给药须由经过专业培训的护士执行 并应熟悉各类药物的局部刺激作用 切勿渗漏于皮下 2、穿刺部位切勿靠近肌腱、韧带、关节处 应避开有皮下淋巴索或静脉窦的病， 生理部位，对做过放疗的和有动脉-静脉瘘的肢体 乳癌术后的患肢、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿 避免在24小时内被穿刺过的静脉穿刺点下方重穿 穿刺过程中应避免用针头在组织中探找静脉 穿刺成
11、功后应稳妥固定、拔针后正确按压,3、注射前对病人做好宣教,注射过程中如有不适或疼痛应立即告知 怀疑外渗应立即停止注射并及时处理 （1）将针头保留并接注射器回抽后注入解 （2）局部可用肤轻松或氧化可的松软膏涂敷 并给予冰敷或冷敷、切勿热敷 以免加重组织损伤,（2）药物外渗外漏,化疗药意外渗漏到静脉外 可致局部皮肤软组织非特异性炎症 组织坏死、严重者经久不愈 溃疡可深达肌腱及关节,（3）抬高患肢 记录观察渗漏情况及局部变 （4）给予50%硫酸镁溶液 或中药制剂外敷,（三）胃肠道毒性反应,1、恶心呕吐 引起因素： 抗癌药直接刺激胃肠道 心理反应异常，恐惧、焦虑、情绪压抑 严重程度和临床表现各有差异,
12、防护,1、化疗最初阶段应选用有效的干预手段 或选用有效的抗呕吐剂 2、实施有效的健康教育，主动关心帮助病人 深入浅出地讲解化疗知识，教会病人自我护理知识 使病人尽可能在稳定的情绪下接受化疗 3、分散注意，应用松弛或放松技术 4、减少不良刺激、保持病房清洁，整齐，空气新鲜 避开异味，及时处理呕吐物，给予舒适体位,5、调整治疗时间或应用小剂量镇静剂 6、按医嘱给予止吐剂， 但注意口干，烦躁及锥体外系副作用 7、饮食清淡易消化，少量多餐 调整色、香、味、营养丰富 切忌进食过热，粗燥，辛辣食物 限制食用香蕉，核桃，茄子等,8、呕吐病人应选呕吐间歇期进食 鼓励多饮水，可给薄荷类食物及冰食 避吃气味太浓的
13、油腻食物， 进食前、后及睡前刷牙去异味 9、重度呕吐病人，严格记录出入量 评估脱水情况，监测电解质 静脉补液 严重营养失调者酌情给全胃肠外营养,(二)粘膜炎,许多化疗药均可引起口腔，食道， 胃 、肠粘膜炎症，浅表糜烂及溃疡 严重时可出现肠粘膜出血 坏死脱落以致穿孔,防护,1、以预防为主 化疗前即加强口腔护理，防止霉菌，病毒感染 忌烟忌酒，刷牙时避免损伤粘膜 2、化疗病人定期检查口腔情况，保持清洁湿润 化疗前3天及后一周内、每天坚持给予嗽口液 含嗽可防止口腔溃疡 3、 对溃疡者，可用冰绷散或养阴生肌散涂擦,4、不同的感染选用相应的嗽口液 霉菌用 5%SB，厌氧菌用3%双氧水 疱疹性用干扰素 5、
14、口腔患者宜进温流质或无刺激性饮食 注意维生素及蛋白质摄入 如大面积口腔炎和食道炎不能进食者 应暂给胃肠外营养 6、轻微腹泻酌情进食少渣食物并多饮水 大量持续腹泻给补液防止脱水,(三)骨髓抑制,化疗后1-3周，通常出现白细胞减少 尤其是粒细胞下降 严重时继发出血感染,防护,1、.严格适应症，化疗前查血象及骨髓情况 2、化疗期注意观察血象变化 白细胞低于3000/L血小板低于8万/L应 暂停化疗， 并给升血治疗 3、化疗中给予必要的支持治疗 调整饮食，中药扶正 4、尊医嘱应用升白药，如粒细胞 单核细胞 集落剌激因子,5、白细胞特别低下时，应实行保护性隔离 减少探陪，严密监测体温，预防感染 6、血小
15、板降低时注意预防出血，减少磕碰 出现头痛，呕吐时考虑颅内出血 血小板降低给予卧床休息及吸氧 必要时给输血小板及输血,(四)、心脏毒性,可逆性急性心脏毒性，有短暂心电图改变 如窦速ST段低下，T波改变，偶发室早等 与剂量有关心脏毒性反应为 充血性心力衰竭，心包炎或心肌炎,防护,1、化疗前了解有无心脏病史，查心电图 老年，儿童或心脏病史者慎用或 禁用可致心脏毒性的药物 2、注意阿霉素的累积用量 3、严密观察病情变化，监测心率 脉率，必要时强心利尿 4、 应用保护心脏药物 如Vit E，辅酶Q-10.AT P,(五)肝脏毒性,许多药物都经肝脏转化灭活 大剂量使用可引起肝功受损 常规剂量也可致肝功异常
16、 表现为：乏力食欲不振，恶心呕吐 血清转氨酶及胆红质升高 重则黄胆至急性肝荽缩 长期使用氨甲喋呤，6-硫基嘌呤 可致肝纤维化或肝硬化,防护,1、 化疗前、后进行肝功检查 异常者应用慎用抗癌药 2、化疗过程中密切观察，了解病人不适 及时发现异常并对症处理 3、遵医嘱给保肝药 4、饮食清淡可口，适当增加蛋白质 维生素的入量 5、做好心理护理，减轻焦虑，注意休息,(六)肺毒性,表现为间质性肺炎及肺纤维化 出现干咳，乏力，胸痛，发热 偶见咯血，呼吸困难,防护,1、严格掌握适应症，老年人肺功不全 慢支炎病人禁用 2、博来霉素肺毒性与其剂量有关 且停药后仍可发生肺纤维化 3、用药期间严密观察肺部症状及休征 定期X线检查，异常立即停药,(七)泌尿系统毒性,1、肾脏毒性 药物代谢产物经肾排出而致 严重程度与剂量成正比 尿中出现红，白细胞及颗粒管型 BUN、肌酐升高 肌酐清除率下降 偶有短暂蛋白尿和高尿酸血症,2、出血性膀胱炎 表现为尿频、尿痛和血 3
