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1、第三十章 门静脉高压症病人的护理,患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约1200Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。 查体：T39、P 110次/min、R 30次/min、BP 80/55mmHg。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及,腹水征()。,病例导入,病例导入,辅助检查: 血常规RBC 3.11012/L， 肝功能ALT68U/L,AST66 腹部B超示肝缩小,脾大。 食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串 珠样改变。,初步诊断为：
2、肝硬化门静脉高压,上消化道大出血,病例导入,门脉高压症的概念 门静脉高压症 (portal hypertention)： 指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。 正常门脉压: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 门脉高压时：2.45kPa（25cmH2O）,胃冠状静脉,肠系膜上 静脉,肠系膜下 静脉,脾静脉,门静脉,门静脉系统的合成行程与毗邻,门静脉解剖概要,门静脉解剖概要,门静脉解剖概要,肝窦毛细血管网,门静脉,胃肠脾 胰毛细血 管网,门、腔静脉间的侧支循环-A,肝是人体内唯一接受
3、双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1500ml/min。,门静脉解剖概要,肝脏的血供特点,门静脉系统,肝动脉系统,血流量,供氧,75%,50%,25%,50%,交通支,门静脉系统特点,两端均为毛细血管网。 肝内动静脉交通支广泛。 门静脉系统血管无瓣膜。 门静脉与腔静脉间存在四个交通支。,胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉； 直肠下端、肛门交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉； 前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉； 腹膜后交通支
4、：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合。,门脉高压症四个重要的交通支*,最重要！,门静脉解剖概要,分类与病因,门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。,肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。 肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。,分类与病因,肝内型：我国最常见，占95%以上。 又可分为：窦前性 肝窦性 窦后性,多见于血吸虫性肝硬化,多见于肝炎后肝硬化,分类与病因,肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。,病理生理,病理生理,
5、1. 脾肿大、脾功能亢进 门静脉血流受阻 脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进,胃底、食管下段交通支扩张 血管破裂大出血! 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张、蛇头征,2. 交通支扩张,病理生理,门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，组织液漏入腹腔造成腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。,3. 腹水,
6、病理生理,腹部触及肿大脾脏 （B超、CT） 白细胞 减少 血小板 减少 红细胞 减少,1、脾脏肿大、脾亢,临床表现,半数病人有呕血或黑便史，特点： 1.出血量大且急， 可呈喷射状 2.出血不宜自止 3.易再次出血 4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡,临床表现,2、食管胃底静脉破裂出血 门脉高压症最凶险的并发症,腹胀、腹膨隆 常伴低蛋白血症、双下肢水肿、食欲减退等。 移动性浊音阳性 肝功能严重受损的表现,3、腹水,临床表现,临床表现,4、其他表现 慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病,黄 疸 肝 掌 蜘蛛痣,临床表现,辅助检查 1. 血常规：全血细胞计数，尤以白细 胞和
7、血小板为甚； 2. 肝功能：血浆白蛋白、球蛋白、 白/球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间；肝炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素,Child 肝功能分级,总分5-6分者肝功能良好（A级），7-9分者中级（）B级，10-15分者肝功能 差（C级）,评估肝硬化程度和肝功能储备,肝功能分级,Child A 或 B级,Child C 级,手术治疗,非手术治疗,Child 肝功能分级,辅助检查 3.影像学检查 （1）食管吞钡X-线检查： 充盈时：虫蚀状 排空时：蚯蚓样或串珠状负影 （2）B超： 可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张 （3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影,辅助检查 3.影像学检查 （4）胃镜检查：
8、 此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。 可明确诊断，评估静脉曲张的程度： 为小静脉曲张； 为大静脉曲张。,辅助检查 3.影像学检查 （5）腹部CT 是对门静脉高压症有确诊价值的检查，可以清晰的观察到门静脉的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。CT是关键检查，对下一步的治疗具有指导作用。,处理原则 以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。,外科治疗目的： 预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血； 消除脾大和脾功能亢进； 治疗顽固性腹水。,处理原则,（一）食管胃底曲张静脉破裂
9、出血的治疗,肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张，其中50%60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,1.非手术治疗 适应症： （1）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血者 手术非常危险 （2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；（3）作为手术前的准备工作。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,1.非手术治疗 （1）补充血容量 若收缩压低于80mmHg,估计失血量已达800ml以上，应立即输血；肝硬化者应输新鲜全血 含氨量低 预防肝性脑病 含凝血因子
10、 有利止血,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,1.非手术治疗 （2）药物止血 降低门脉压力，控制出血，主要选 用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。 生长抑素： 选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用。,血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。 使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血栓而止血。 缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。 20U5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,1.非手术治疗 （3）内镜治疗 目
11、前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%100%。 注入硬化剂 注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。 曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。 以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,1.非手术治疗 （4）三腔二囊管压迫止血 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。,插管方法：,向气囊内注气了解充气量、有无漏气 涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 先向胃囊注入气体150200ml
12、,夹管， 拉出管子到不能拉动 再向食道囊注气100150ml，夹管 标明三个腔道的名称和注气的时,(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气 (2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 (3)先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动 (4)再向食道囊注气100150ml，夹管 (5)标明三个腔道的名称和注气的 (6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效 (7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,三腔二囊管牵拉压迫胃底,三腔二囊管注意事项, 防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液 防窒息：严密观察，防止食道囊
13、滑出，堵塞气管，发生窒息，床边备剪刀。 防止食道穿孔：放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死。一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天 观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止后，停留管子24小时才拔管 (6) 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,经颈静脉肝内门体分流(TIPS),（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,1.非手术治疗 （5）经颈静脉肝内门体分流（TIPS） TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。 适应证：曲张静脉破裂
14、出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,2.手术治疗 适应症： 无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。 或经非手术治疗2448小时无效者即时手术。 手术类型： 分流术、断流术,2. 手术治疗： （1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血 目的。 适应证：无活动性肝病及肝功能代偿 良好（Child A、B级）者。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,2. 手术治疗： 分流术常用术式：
15、门腔静脉分流术 近端脾肾静脉分流术 远端脾肾静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉间H行分流术,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,2. 手术治疗： (1)分流手术：门腔静脉分流术,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,2. 手术治疗： (1)分流手术：近端脾肾静脉分流术,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,2. 手术治疗： (1)分流手术： 远端脾肾静脉分流术,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,2. 手术治疗： (1)分流手术： 肠系膜上、下腔静脉 间H行分流术,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,优点：降压效果好，再出血率低。 缺点： 阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，甚至昏迷 不能消除脾功能亢进,分流术的特点,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,（2）断流术： 阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。 贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,断流术的特点 优点: (1) 止血效果明确; (2) 门脉压力增高,增加肝脏灌流; (3) 有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏,控制脾亢; (5)手术创伤
