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1、门静脉高压症,概 念,门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。 正常门静脉压力1324cmH2O(1.272.35kpa),242高于此界为门静脉高压。,解剖概要,肝受双重血液供应（门V、肝A）。 门脉系统起自胃肠道、脾、胰等毛细血管，终于肝小叶窦状隙，两端均系毛细血管。 无静脉瓣，不能控制血流方向。 与腔静脉系统有四个交通支。,门静脉解剖分布,门静脉系统的四个交通支,胃底食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 最主要的是胃底食管交通支。,病 理 生 理,肝脏病理改变 门脉高压后，脾充血,纤维组织、网状内皮细胞增生，脾亢，外周血细胞减少，血小板减少 脾肿大、 脾
2、亢 脾长期充血，诱发脾周围炎，与膈肌粘连，侧支形成。 肝内静脉受阻，四个交通支开放，尤其是食管胃底交通支曲张，易破裂出血 上消化道大出血 肝硬化后肝功受损，血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，水钠潴留，产生腹水。,临床表现,多见于中年男性。 有肝炎病史。 脾肿大。 脾亢：血小板减少，牙龈出血，贫血。 呕血，黑便。 肝功能异常。 腹水。,辅助检查,血 象,血小板减少 白细胞减少 贫血。,肝功能,白蛋白降低。 球蛋白上升。 白/球比倒置。 凝血时间延长。 各项酶指标上升。 血清总胆红素增高。 (附加乙肝免疫学及AFP检查）,超声检查,可显示腹水、肝脏密度、门静脉宽度等。,食管吞钡检查,有静脉曲张时可
3、显示蚓状或串珠状充盈缺损,治 疗,食管胃底静脉曲张破裂出血,伴有食管胃底静脉曲张的病人约一半以上出现破裂出血。 目前一般不主张预防性手术。 以内科保肝治疗为主。 外科手术目的是紧急制止大出血。,Child 分级,能否手术依病人肝脏储备功能而定。 常用的评价方法为Child分级 手术死亡率按A、B、C级分别为015%、1015%、25%。,食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗,输液、输血、治疗休克 药物治疗血管加压素、生长抑素、止血药、抑酸药 内镜下止血 三腔二囊管压迫止血。 经颈静脉门体分流术(TIPS)。,三腔二囊管压迫法止血,TIPS方法,经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。,置入引导丝,放入支
4、架,展开支架,门体分流,手术方法,可在出血时手术，也可在出血停止后手术。 分为分流手术和断流手术。,门-腔静脉端侧分流术,门静脉肝端结扎，门静脉与下腔静脉分流。 此法制止出血效果好，但肝病发生率高。,肠系膜上-下静脉“桥式分流”,属非选择性门体分流,中心性脾-肾静脉分流,切除脾，脾静脉与左肾静脉吻合。,贲门周围血管离断术示意图,外科在门脉高压症治疗中的地位,各种原因所致的门脉高压症中，食道下端胃底曲张静脉破裂出血均是致死的主要原因之一。 非手术方法止血有效，但有局限性 外科手术成为有效止血的重要手段 外科手术本身是治标不治本，不能使原发疾病逆转 手术不论分流还是断流，或者肝移植都有各自难以克服
5、的缺点 远期疗效仍不尽人意 因此，门脉高压症治疗中，外科不是万能的，但没有外科是万万不能的,门脉高压症外科治疗的一般原则,外科手术主要是预防和控制食管胃底曲张静脉裂出血及治疗脾功能亢进 不倾向作预防性手术 肝功能要求Child A、B级,门脉高压症：外科治疗概况,手术方式 分流术 断流术 分流+断流 肝移植,门脉高压症手术治疗：分流术,1903，Vidal,非选择性门腔分流 降压效果、曲张静脉消失率、腹水消失率、止血率满 意。但脑病、肝功损害突出 1966，孙衍庆，限制性门腔分流；1967，Warren, 选择性门体分流(远端脾肾分流）， 有效降压，同时保留部分向肝血流。脑病下降，术后 再出血
6、率上升，存在较高的分流口栓塞 1981，Colapinto, TIPS, 高脑病发生率，高堵管率。现仅作为肝移植的准备 有效降低门脉高压、控制出血、减少腹水 肝性脑病、肝功损害、远期分流口狭窄、栓塞,门脉高压症手术治疗：断流术,Hassab 1967 脾切除、胃底食管断流术 Sugiura 1973 经胸食管断流、食管横断再吻合，经腹 食管胃底周围血管离断并行脾切除术 裘法祖 70s 脾切除+贲门周围血管离断术 是目前国内应用最为广泛的术式 有效的控制出血；可维持门静脉 压力和向肝血流；脑病发生率低 约30%门脉高压性胃病，高术 后再出血率（16.329.6%）,门脉高压症手术治疗：肝移植,理
7、论上的最终解决方案 肝移植主要用于治疗终末期肝硬化合并门脉高压症 存在器官移植固有的不足,门脉高压症手术治疗：腹腔镜的应用,微创手术的好处,创伤小（生理、心理） 恢复快（胃肠功能、下床时间、出院时间） 免疫功能影响小 手术疤痕小,缺点 费用高 手术有难度和风险,-我们的工作,腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断11例 全腔镜下完成7例。 中转 2例，为分离脾蒂时出血。 手助式2例，手助完成断流。 出血量：中转者估计出血量在500ml以上，非中转者200ml。 全腔镜下手术者，术后三日内肛门排气，并可下床轻微活动。,体 位： 右侧卧30450，头高30 根据手术要求调整 腰部可垫高,门脉高压症,入 路
8、,12mm,10mm,5mm,5mm,10mm,切口，4cm,手术设备,Ligasure完成脾周韧带分离和贲门周围血管离断 直线切割闭合器（ENDO-GIA）离断闭合脾蒂 超声刀不足以独立完成切割止血任务,手术步骤,1、脾周游离（可预断脾动脉） 2、离断脾蒂 3、游离脾上极 4、胃底、贲门周围血管离断 5、食道下端周围血管离断,手术难点和风险,巨脾（术前充分评估：体检、B超、CT） 脾蒂处理 胃底贲门周围暴露 出血（术中遇出血影响视野时，强烈建议中转开腹）,手术后处理,引流 胃肠减压 护肝、止血治疗 营养支持 预防感染,病例选择,原则上凡是适合开腹行脾切除加贲门周围血管离断术者都可以施行腹腔镜手术 腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术是高风险高难度的微创手术，因此，不是所有有手术指征的门脉高压症病人都适合腹腔镜手术 应该在设备齐备、技术娴熟、配合默契的前提下开展此项手术,病例选择,建议选择下述病人施行腹腔镜手术： 肝功能Child A级，部分Child B级 脾肿大不超过度（长径15cm） 偏瘦体形 经济条件较好 心理上接受微创手术， 并能接受中转开腹。,
