镇痛药及局麻药

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1、,科室常用麻醉性镇痛药与局麻药简析,自贡市妇幼保健院麻醉科 袁茜,缓解疼痛的药物分类,广义镇痛药： 镇痛药：又称“阿片类镇痛药”、“麻醉性镇痛药”、“成瘾性镇痛药”、“中枢性镇痛药” 解热镇痛抗炎药 部分抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平） 局麻药,主要内容,麻醉性镇痛药 （吗啡、哌替啶、芬太尼） 局麻药 （利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）,第一部分：麻醉性镇痛药 (narcituc analgesics),麻醉性镇痛药分类,镇痛药：为一类作用于中枢神经系统、选择性减轻或缓解疼痛、对其它感觉无明显影响、并保持意识清醒的药物。镇痛作用强、用于剧痛。 阿片受体激动药：吗啡、哌替啶、芬太

2、尼、可待因、埃托啡、美沙酮 部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 其他镇痛药：强痛定、曲马朵,作 用 机 制,阿片类作用于阿片受体（ 、 、 ）膜电位超极化神经末梢的递质（P物质、Ach、NA、DA等）释放减少阻断神经冲动的传递产生各种效应 阿片类作用于CNS阿片受体、抑制P物质的释放、产生镇痛等其他作用。,阿片受体激动药,指主要作用于受体的激动药、典型代表吗啡、自哌替啶合成以来又相继合成一系列药物、目前临床麻醉应用最广泛的是芬太尼及其衍生物。麻醉性镇痛药主要指此类。 特点： 镇痛作用强大、 反复应用易成瘾、 呼吸抑制。 需按麻醉药物管理条例严加管理。,阿片受体激动药,体内过程 药理作用 临床应用

3、不良反应 禁忌症,吗 啡morphine 盐酸吗啡注射液10mg：1ml,吗啡是阿片中的主要生物碱,（一）体内过程,口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。 脂溶性低、少量通过血脑屏障、但足以发挥药理作用。 血浆蛋白结合率低（约35%） 主要在肝脏代谢、大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h 可通过胎盘、也可经乳汁分泌,（二）药 理 作 用,1、中枢神经系统： （1）镇痛 （2）镇静、致欣快 （3）呼吸抑制 （4）镇咳 （5）其他 2、平滑肌 3、心血管系统,1、中枢神经系统,对各种躯体内脏疼痛均有效 对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。 对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼

4、痛。 椎管内给药产生节段性镇痛、无意识消失、对视听觉无影响。 该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。,(1)镇痛,（2）镇静、致欣快作用,有明显镇静作用、能消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应 提高患者对疼痛的耐受力 安静环境下易诱导入睡、但易被唤醒 部分病人可出现欣快症（euphoria） （此作用与病人所处的状态有关） ,（3）呼吸抑制,降低呼吸中枢对 CO2的敏感性 抑制脑桥呼吸调整中枢 剂量依赖性使呼吸频率减慢、潮气量减少 抑制呼吸时、不伴随对血管运动中枢的抑制 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因 呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致 大剂量收缩支气管

5、.,（4）镇咳作用,镇咳作用强、对各种剧咳均有效；易成瘾； 与激动延脑孤束核阿片受体有关。,（5）其他中枢作用,缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体、 使动眼神经兴奋、引起瞳孔缩小。 针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一. 催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ）、引起恶心、呕吐。 抑制下丘脑释GnRH、CRF、降低血浆ACTH、LH、FSH等的浓度 促进垂体后叶释放抗利尿激素。 抑制脊髓多突触传导、但兴奋单突触传导、因而脊髓反射、肌张力可增强。,2、 平滑肌,止泻致便秘 明显提高胃肠道平滑肌张力、抑制推进性蠕动 回盲瓣及肛门括约肌张力提高； 消化液分泌减少； 中枢抑制、便意迟钝。 使奥狄氏括约肌收缩

6、、胆囊内压力升高、引起胆绞痛(阿托品可拮抗) 提高膀胱括约肌张力、引起排尿困难。 增加支气管平滑肌张力、诱发/加重哮喘。 对抗催产素对子宫的兴奋作用、延长产程。,3、心血管系统,扩张阻力血管及容量血管 机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体、使中枢交感张力降低、 常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。 大剂量可致心率减慢、体位性低血压。 Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌、减少梗死病灶、减少死亡心肌数目 （ K+激活） 抑制呼吸、CO2潴留、可产生继发性脑血管扩张、引起颅内压增高。,（三）临床应用,1. 镇痛：对各种疼痛均有效 用于其它镇痛药无效的急性锐痛、如严重创伤、

7、烧伤等； 血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛、需加用解痉药（阿托品） 用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） 椎管内镇痛。,2 .心源性哮喘,左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难、可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时、静注吗啡。 机制： 扩张血管、降低外周阻力、减轻心脏负荷； 镇静作用、消除恐惧不安、减轻心脏负荷； 降低呼吸中枢对CO2的敏感性、缓解呼吸困难。 *！ 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用、支气管哮喘者禁用。,3 .止泻：,用于各型腹泻以减轻症状。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊； * 对细菌性痢疾、应合用抗生素。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓

8、解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。,（四）不 良 反 应,1.一般不良反应：是其主要作用的延伸 恶心、呕吐、眩晕； 嗜睡、偶见烦躁不安； 便秘； 排尿困难、尿潴留； 胆绞痛； 呼吸抑制、颅内压升高； 体位性低血压。,2.耐受性、成瘾性,连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾、一旦停药则出现戒断症状。 戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危害。 停药6-10h出现戒断症状、36-48h最严重、5天大部分症状消失。,3.急性中毒：,用量过大引起。 中毒症状：昏迷

9、、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称、严重缺氧时扩大）；血压下降、紫绀、尿少、体温下降 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 抢救措施： 纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用、如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。 对症治疗：给氧、人工呼吸、补液,（五）禁忌症,新生儿、婴儿； 禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用、延长产程。 禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张) 肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。,人工合成镇痛药,哌替啶（度冷丁 p

10、ethidine、 dolantin ） 芬太尼 fentanyl 美沙酮 二氢埃托啡,哌替啶 盐酸哌替啶注射液50mg：1ml,肌内注射后10min出现镇痛作用、45min达高峰、维持约2-4h。 分布至各组织、可通过胎盘屏障、少量经乳汁排出。 主要在肝脏代谢、自肾排出、少量原型经肾排出。,（一）体内过程,（二）药理作用,1. 中枢神经系统: 与吗啡相似、作用于CNS 的阿片受体、产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的1/10、持续时间仅 24 小时。少数患者有欣快感。 成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；易致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；有较弱阿托品样作用、故无缩瞳作用。,2. 平

11、滑肌 中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力、减少推进性蠕动、因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用。较少引起尿潴留。 可引起胆道括约肌痉挛、但比吗啡弱。 大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效 不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用、故不延长产程。 3.心血管系统 扩张血管、引起体位性低血压； 抑制呼吸、导致 CO2 蓄积、脑血管扩张、颅内压升高。,（三）临床应用,1. 镇痛： 用于各种剧痛、 对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。 因哌替啶能通过胎盘、且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感； 故产妇临产前2 4 小时内不宜使用.,2. 心源性哮喘：（可替代吗啡） 扩张血管、降低外周阻力、减轻心脏负荷； 消除恐

12、惧不安情绪、减轻心脏负荷； 降低呼吸中枢对CO2的敏感性、缓解呼吸困难。 3. 麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠： 哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧情绪、并减少麻醉药用量。 哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂。,（四）不良反应,1 一般不良反应： 眩晕、恶心、呕吐、体位性低血压、呼吸抑制、心悸。 无便秘和尿潴留； 不缩瞳；反出现瞳孔散大、口干、心动过速等阿托品样表现。 2 特殊不良反应： 久用可成瘾和依赖、偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进及惊厥。中毒出现的兴奋症状纳洛酮使其加重、只能用地西泮或巴比妥类解除。 禁忌症同吗啡,芬太尼及其衍生物 枸橼酸芬太尼注射液0.1mg：2ml/0.5m

13、g：10ml,芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl,芬太尼,脂溶性高、易通过血脑屏障、然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织） 注药2090min后、Ct出现“第二较低峰值”、与药物从周边室转移到血浆有关由胃壁、肺释放入循环中。 单次注射作用时间短暂（再分布）、但消除半衰期较长4.2h。 肝内转化为主、代谢产物无活性。,（一）体内过程,（二）药 理 作 用,镇痛作用：（以芬太尼为1） 衍生物 镇痛强度 效价比值 持续时间 芬 太 尼 1 1 1（30min） 阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短效)

14、舒芬太尼 510 1 2 瑞芬太尼 1,（二）药理作用,呼吸抑制作用程度基本相似、使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。 心血管抑制轻：突出优点 心肌收缩力()；BP()； 芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓、可用阿托品对抗； 小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；与孤束核及第、对脑神经阿片受体结合、抑制来自咽喉部的刺激。 可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。,（三）临 床 应 用,对心血管影响小、几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。 芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼是超短效镇痛药、长时间滴注消除半衰期不延长21世纪的阿片类药,（三）临 床 应 用,复合全麻的组成部

15、分。 型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼+氟哌利多氟芬合剂 心血管手术麻醉；安全性好 舒芬太尼镇痛最强、复合全麻效果更佳、心血管状态更稳定 阿芬太尼短效、很少蓄积、适于静脉滴注； 瑞芬太尼消除迅速；更适于静脉滴注； 缺点：术后无镇痛作用。,（四）不 良 反 应,可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬、影响通气 肌松药或阿片受体拮抗药处理。 反复注射出现延迟性抑制。 依赖性、但较吗啡和哌替啶轻。,阿片受体阻断药,纳洛酮（naloxone） 与吗啡结构极相似、为阿片受体完全、竞争性阻断药、对4型阿片受体都有拮抗作用 、强度依次为 能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作用、消除中毒症状、少量即可解除呼吸抑制 、瞳孔缩小、胃肠道痉挛、颅内压等 拮抗麻醉性镇痛药的残余作用； 对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。 本身对正常人无药理活性及毒性；,阿片受体阻断药,用于麻醉性镇痛药急性中毒、 手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗 对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒有 一定疗效 小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断。 镇痛药研究的重要工具药 半衰期短、持续时间2.5-3h、需多次给药。,非阿片类中枢性镇痛药,曲马朵 tramadol： 机制： 有较弱的受体激动作用。