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1、危重病营养支持治疗,攀枝花市中心医院ICU 赵华,提 纲,一、营养支持治疗的概念 二、营养支持的必要性 三、营养的评估 四、肠外营养的实施与注意事项 五、肠内营养的实施与注意事项,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分。,营养支持概念的发展,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理。,住院患者营养不良发生率,营养不良的表现,临床表现: 瘦体组织（Lean body mass）减少 皮下
2、脂肪减少 微营养素缺乏 免疫机能下降,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加病死率 增加医疗花费,营养不良的危害- 增加死亡率和延长住院时间,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9,在物质代谢方面可能出现以下影响：,危重症患者的代谢特点,糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖,蛋白
3、质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸,脂肪动员、分解增强,严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,危重病人营养支持原则,Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.,重症
4、病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,危重症患者营养支持原则,如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。,可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。,可采用肠外营养。,营养需求的估计,主要考虑两方面的需求 能量需求 以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡 氨基酸需求 以氮需要量表示,能量需求的估计,公式计算法 简易估计法,Harris-Benedict公式,男性 BEE = 66.4713.75W5
5、.0033H6.755A 女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676A BEE=基本能量消耗(kcal) =体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁) 总能量需求=BEE校正系数,临床校正系数,因素 增加量 体温升高(37,每1) 12% 严重感染/败血症 10%30% 大手术(近期) 10%30% 烧伤 50%150% ARDS 20%,公式计算比较准确,但未免烦琐,能量需求的估计,公式计算法 简易估计法,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关,营养需求-简易估计法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 应激时 重症患者急性应激期
6、营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d 重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,氮(氨基酸)需求的估计,蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充 6.25g蛋白质 氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d 应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超过14g,营养支持的分类,肠内营养 enteral nutrition, EN,全肠外营养 total parenteral nutr
7、ition,TPN,部分肠外营养 partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养 parenteral nutrition, PN,肠外营养-首次革命,即静脉营养 始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称 全肠外营养 TPN，以静脉为唯一营养支持途径 结果 肠外营养广泛应用 创造了许多医学史上的奇迹 TPN称雄于世,肠外营养的应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况,禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；严重高血
8、糖未控制的患者。,肠外营养,肠外营养的输入途径,适应证：两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。,适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800900mmolL者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,肠外营养,最常用途径 锁骨下静脉穿刺 置管到上腔静脉,肠外营养的供给方式,又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。,在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或
9、脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。,肠外营养,静脉营养配方制定,病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.) 每天计算热卡量和氮需要量 决定当天液体摄入总量 选择供热物质 选择氮源物质 选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等) 配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量),机体需要的营养物质,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 维生素 矿物质(电解质及微量元素) 水,碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物质，1克葡萄糖4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰
10、时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间） (不要把胰岛素加入到三升袋中！),脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克脂肪9 kcal) 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标,Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,常用脂肪乳剂和氨基酸,氨基酸（蛋白质）,肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源 要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA） 重症病
11、人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5 g/kg/day，含氮量约14g 热氮比可降至150-100kcal:1gN,水、电解质、维生素与微量元素,计算补液量，注意24h出入量 电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度 维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素,肠外营养应用原则,避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN超过24小时应废弃,病例(1),急性出血坏死型胰腺
12、炎 男, 70kg 主要治疗措施: 1.外科手术治疗(8次) 2.抑制胰腺分泌 3.抗生素和中药 4.支持疗法 维持循环和内环境稳定 营养支持(TPN 3个月),病例(1)-配方制定步骤,体重：70kg 应激程度：中等重度 每日热卡需要量：21002450kcal 每日补液量：约4000ml 供热物质(按2100kcal/kg计算) Intralipid 20%-500ml (1000kcal) Glucose 10%-2000ml (800kcal) (2100kcal) Glucose 50%-150ml (300kcal),病例(1)-配方制定步骤,计算每日氮需要量： 可选择范围1421
13、g (0.20.370) 提供14g 选用氮源：Vamin 8.5% 1000ml(4瓶) 氮14.0g 热:氮=150:1,病例(1)-配方制定步骤,计算胰岛素用量： 与葡萄糖比例按1:41:8计算 选用维生素、微量元素和电解 水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支 Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量,常见的并发症及其护理,置管操作相关并发症；导管堵塞；空气栓塞；护理：置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于
14、拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。,是PN最常见、最严重的并发症。护理：护士应严格无菌操作；动作轻柔，选择合适的导管；固定的导管不能随意拉出或插进；避免从导管抽血和输入血液制品；输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。,电解质紊乱；低血糖；高血糖；因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,气胸、血胸、气栓、心脏穿孔 心内膜炎、静脉血栓 导管栓塞、
15、乳糜胸,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺 高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝 胆囊炎,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调,营养期间的监测,基本生命体征 (体温、呼吸、脉搏和血压) 液体平衡 (液体出入量，必要时CVP) 血电解质 血糖 血脂 肝胆功能 感染征象监测 其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量
16、元素.),临床营养 -二次革命,二十世纪80年代，对肠道功能的再认识 应该让肠道充分休息？ 长期禁食，对疾病发展是否有利？,重症病人肠功能异常,肠道屏障 功能受损,肠道微生态 紊乱,机体免疫 功能抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官,肠功能不全导致MODS的恶性循环,肠道的作用不仅是营养,消化吸收营养物质的场所 出血、创伤等打击的首创器官 启动多器官功能不全与衰竭 肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重,临床营养 -二次革命,TPN 应当选择性应用，而不是常规应用 If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用,肠内营养的适应证,基本前提 至少有100
