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1、营养疗法的适应证,营养疗法的适应证,主要根据病前营养状态、年龄、疾病持续时间、严重程度、手术创伤的大小和估计可能恢复进食的时间等等确定。同样的疾病因年龄、疾病持续时间的不同需要营养支持的程度不同。,1.胃肠疾病影响进食。消化道肿瘤、胃肠梗阻、穿孔、肠瘘、大部分肠切除术后、肠道急性炎症性疾病。 2.大手术后、严重大面积烧伤和多发性骨折、多发性脏器损伤。 3.重症胰腺炎、急性肾衰或多脏器功能衰竭。 4.肿瘤放疗、化疗、脏器移植和骨髓移植等。,有些病人虽经手术或创伤，但一般情况较好。可以迅速恢复。也有的病人病情处于严重休克或电解质紊乱时需纠正休克、电解质紊乱后，再视病情而定。确定为晚期肿瘤广泛转移时
2、，应视病情需要选择不同于急性病的营养支持。,外科病人的代谢特点,一、饥饿时的代谢变化 由于外科疾病本身常常造成进食困难或不能进食，如肠道梗阻，肠道手术后不能进食，使病人机体处于饥饿状态。饥饿初期病人发生一系列反应，如代谢率下降，血糖下降。从而抑制胰岛素分泌，刺激胰高血糖素分泌，导致糖原分解，脂肪分解和糖原异生作用增加。因为超过24小时的饥饿状态，体内将贮存的葡萄糖全部燃烧。,而体内的脑组织、周围神经组织和红细胞等仍需由葡萄糖供给能量，只能靠分解蛋白质和脂肪通过糖异生作用来实现。此时每日消耗蛋白质总量约75g，相当于75g肌肉组织。每日由尿排出的氮约10-15g。虽然随着时间推移，由于脑组织逐渐
3、适应改由脂肪组织氧化生成的酮体来取代葡萄糖，肌肉组织分解速度相对下降，但每日仍从尿中排出大约3-4g氮。因此，长期饥饿状态下体重下降明显，肌肉萎缩，机体免疫功能下降。,二、创伤、手术后或感染时的代谢变化,在创伤、手术后或感染时机体代谢的主要特点是代谢增高、蛋白质丢失增加、糖代谢紊乱、脂肪分解利用增加。重度感染及严重创伤后代谢率几乎增加100-200，其程度与创伤感染程度成正比。此时由于体内类固醇、胰高血糖素和神经内分泌介质增加，蛋白质分解加速并持续时间长，因此骨骼肌的分解较单纯饥饿状态下更加严重，造成病人负氮平衡。 外科营养支持与护理,一、评估病人营养状态,1.判断病人是否处于营养不良状态，预
4、测手术对病人的打击程度或病人术后需要恢复的时间。 2.监测 包括：仔细询问病史、体格检查、测体重、注意近期体重下降的数值。测量血浆蛋白数值，必要时予以监测（白蛋白低于36gL，血浆铁蛋白低于2.0gL，24小时氮平衡测定：持续负氮平衡）。,二、外科营养疗法的实施,（一）营养支持的途径 有胃肠道营养支持和全胃肠外营养支持两种途径。 1.经胃肠道营养支持 只要肠道有功能，尽量肠内营养支持。 （1）途径：如无禁忌，应以口服为主，如不能口服，可用管饲（鼻胃管、鼻十二指肠空肠管、胃造瘘、空肠造瘘）。,（2）管饲营养液的配制 液化饮食：将多种自然食物，如牛奶、鸡蛋、豆类、谷物、蔬菜等，混合成半液体状膳食，
5、属于有渣自然饮食。适用于消化、吸收功能正常的慢性长期卧床病人。 要素饮食：人工配制的各种分子水平的营养成分，包括各种氨基酸、脂肪、糖类、无机盐类、矿物质和维生素的混合物，属无渣饮食。适用于胃肠道消化功能丧失而仍有吸收能力的。,2.全胃肠外营养支持 口服或管饲有困难、消化与吸收功能障碍的病人，用静脉途径输入生理需要的全部营养要素。其途径如下： （1）周围静脉：适宜营养支持在2周以内或因肠内营养不能满足需要同时辅以静脉营养的病人。 （2）中心静脉：估计病人2周内不能应用肠内营养的病人，可连续滴注。,（二）护理要点,1.管饲要素饮食的护理要点 （1）无菌环境下配制，放于4以下冰箱内暂存，并于24小时
6、用完。 （2）保持滴注液温度在38-40。由小量、低浓度，低速度开始输注，浓度由12渐增至25，滴速由40m1h开始，如无不适渐增至120m1h.（3）滴注时取半卧位，管饲导管保持通畅，每日2次冲洗导管。,（4）导管每3-5天更换1次，营养液盛器及接管每日更换。 （5）保持口腔、鼻腔或胃肠造口管处清洁。 （6）记录24小时出入量，定时测定血糖、尿糖、血尿素氮、白蛋白、血清电解质等，注意并发症。,2.全胃肠外营养护理要点,（1）营养液在无菌环境下配制，存于4冰箱内，如超24小时不宜应用。 （2）必须遵守无菌操作，每日取营养液做细菌培养。与静脉导管相接的输液管及输液瓶每日更换1次。 （3）静脉导管
7、护理：用纱布覆盖者，每日换药1次；导管通常用缝线固定于皮肤上，防止脱出；严禁输入其他液体、给药、输血，不经导管取姐标本或测中心静脉压，以免导管脱落或堵塞。,（4）保持24小时连续滴注，防液体中断、走空或接管脱落，以免造成空气栓塞，如非连续输注，静脉导管可用肝素帽封管。 （5）经常巡视：注意调整滴注速度，一般从60m1h开始，次日80m1h，第三日1OOm1h，并注意病人反应，从低浓度开始，一般从15-20开始渐增浓度。 （6）注意并发症的发生：如有水胸、气胸、空气栓塞、心脏穿孔等，观察病人呼吸状况；如有寒战、高热、精神状态不佳等，应考虑导管败血症。 （7）代谢障碍：低血糖症、高血糖症、低磷血症
8、等。,当代外科营养治疗的概况和研究进展,外科营养治疗是外科学近30多年来最重要的进展之一。当前，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。,例如：手术前后应用营养支持能减少手术并发症和病死率；抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗效果；对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营养支持后可使其度过漫长的危险期，并提高治愈率。外科营养对现代医学做出了巨大的贡献，它那漫长而曲折的历史令人难忘，现将营养支持的历史概况回顾分析如下。,1 研究概况,1.1 国外研究概况 外科营养是近30年来迅速发展起来的，虽
9、然时间很短暂，但实际上营养支持的历史却源远流长。早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养；1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者获得成功；,1880年Bliss统计文献后发现已有400多例患者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排后经直肠灌注营养；1886年Machenize对经直肠营养的灌注器具和方法进行了改进，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成
10、基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等；1939年著名外科学家Jonathan Rhoads观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况，认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行的。,同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获得成功；随后1940年Shohl等首次用结晶氨基酸输入静脉；1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输注营养物质的方法；1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出了决定性的一步。随后Greenstein于1957
11、年研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内营养的迅速发展。,1959年Francis Moore提出了外科患者代谢治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal1g；1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉高营养”的概念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但在PN史上它是具有划时代的意义的。Dudrick于1968年提出了全胃肠外营养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉煌时期。19701974年美国外科医师Scribner和法国外科医师Solassol
12、相继提出“人工胃肠”的概念。,在随后的20年里，学者对禁食状态患者所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，认识到过多的营养素输入和营养素不够对患者是同样有害的，故1975年从所谓的“静脉高营养”的概念转变为“胃肠外营养”概念。肠外营养支持疗法开展的初期，虽然肠内营养也有所进展，但临床医师们普遍热衷于肠外营养支持，认为不经过消化道机体同样也能吸收营养，但经过了30多年的临床实践，特别是在20世纪80年代中期以后，专家和学者们逐渐发现肠外营养所存在的严重缺点，除了它本身的并发症和肠黏膜屏障功能减弱的影响外，还认识到消化道是人体一个重要而且是最大的免疫器官，也是机体的应激反应的中心器官,所以必须给予肠
13、黏膜上皮细胞充分的、直接的营养，才能保证这个庞大的免疫系统的完整性和稳定性。所以营养支持的热点再次转向肠内营养，并提出“如果肠道有部分功能，首选肠内营养”的营养支持的基本原则。1990年以后，营养支持广泛应用于所有临床学科的重症患者，取得了良好的疗效。因此临床营养被认为是20世纪后医学史上的最重要的发展之一。,1.2 国内研究概况,我国外科营养支持起步较晚，尽管条件有限，在国外文献报道后，就引起了我国外科界的极大关注。1961年上海医科大学附属中山医院外科在吴肇光教授的领导下首次应用肠外营养成功；1971年北京协和医院应用PN成功救治了1例子宫穿孔、肠瘘并发腹膜炎的危重患者；1979年上海中山
14、医院报道了PN的应用经验；1983年以后南京军区总医院、天津烧伤医院及武汉同济医科大学附属同济医院陆续开展了PN,吴肇光教授等通过动物实验研究发现静脉输注过量的葡萄糖液可导致肝损害；1986年以后，我国学者开始对生长激素，中、长链脂肪酸，谷氨酰胺双肽和膳食纤维等有特殊作用的因子进行了研究；1990年，我国已能制造标准的所需PN的全部制剂；1997年，国内兴起经外周中心静脉插管(PICC)施行PN，亦取得较好的疗效，当前临床营养趋势从肠外营养正逐渐向肠内营养过渡。,2 研究进展,营养支持目的是提供能量和氮源，以保证机体的代谢需要，保持无脂肉质（lean body mass，LBM），促进患者的康
15、复。但是随着研究的深入，人们发现营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物并进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能结构，从而保持或改善组织、器官的功能及结构，包括免疫功能，达到利于患者康复的目的。当细胞这一基本功能单位的营养底物不足时，其产生的能量亦不足，细胞凋亡加速、增多，直接参与了器官功能障碍的产生。在这种情况下出现了“代谢支持”、“代谢调理”的概念。,Cema首次阐明了代谢支持概念，代谢支持是指在严重分解代谢状态下，一方面提供患者适量的营养底物，防止因营养物的不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免因过量的营养供给而加重机体各器官结构和功能的损害。外科
16、危重患者营养治疗的主要目的是满足机体代谢过程中能量和蛋白质增加的需要，尽量减少营养物质的丢失，维持机体重要脏器的结构和功能。,代谢调理是在营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生，调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢向有利于康复的方向发展。因此可以说上述概念的提出为临床营养提出了一个新的研究方向。但是，体内代谢的调节是十分复杂的，目前的认识水平尚不能完全阐明，只有正确地认识机体的代谢反应，才能确切地调理代谢过程。,3 问题与展望,随着代谢支持、代谢调理研究的进一步深入，营养支持向分子水平发展，相继出现了分子营养学，利用特殊的营养素和调控因子来控制基因表达而调整机体代谢。这些特殊的营养素不仅在新陈代谢过程中作为底物、辅酶或辅助因子，而且还在调节各种编码蛋白质，如酶、载体、受体和生物体的结构成分的基因方面发挥作用。通过一些特殊营养物质，利用其药理学作用而达到治疗和调节机体的代谢和免疫功能的目的，即营养药理学或免疫营养学。,现已发现的谷氨酰胺、生长激素、胰岛素样生长因子-1、精氨酸等各具有其特
