胡必杰-肺部感染的治疗难点

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1、2019/4/17,1,2019/4/17,Dr.HU Bijie,1,复旦大学附属中山医院 胡必杰,肺部感染的治疗难点 -主要耐药菌PRSP/MRSA/MDR-GNB的治疗,2019/4/17,2,2019/4/17,Dr.HU Bijie,2,PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）,一、PRSP定义与检测,CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林纸片法 抑菌圈直径 20mm：敏感； 抑菌圈直径19mm：中间、耐药或敏感，不能区分 青霉素MIC测定 敏感S 中敏I 耐药R 非脑膜炎菌株(mg/L) 2 4 8 脑膜炎菌株(mg/L) 0.06 - 0.12 口服青霉素V(mg/L) 0.0

2、6 0.12-1 2,肺炎链球菌的鉴定,草绿色溶血？ Optochin试验：敏感 （ =14mm，5g ）,青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）,青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素的亲和力及速率发生变化，与质粒介导的beta内酰胺酶无关 对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等,二、PRSP肺部感染的流行病学,美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁,全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布,1、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. 2、song AAC 2004,中国 23.4%,*Penic

3、illin resistant (MIC 2 mg/L).,我国肺炎链球菌耐药现状,青岛地区107株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为41.1%，PRSP和PISP各占20.05% 杭州地区331株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为55%，其中16.6%为PRSP,38.4%为PISP 2005中国细菌耐药监测研究组（CHINET）细菌耐药性监测结果显示84株肺炎链球菌中PNSP约占61,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,2005.9-2006.9 我国9家医院413肺炎

4、链球菌对青霉素耐药性,结果分析（PRSRPISP）,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 细菌株数10 未上报数据,不同省市青霉素不敏感的肺炎链球菌发生率分布图,Mohnarin，2006-2007,青霉素耐药与年龄有关 (2005年，9家医院）,N=35 N=23 N=181,年龄,中国 73.9%,全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布,Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).,PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004,结果分析（红霉素耐药肺链）,1-10 % 10-25%

5、 25-50% 50-70% 70% 细菌株数10 未上报数据,不同省市红霉素耐药的肺炎链球菌发生率分布图,Mohnarin，2006-2007,45 株来自无菌体液的肺炎链球菌的耐药性,2019/4/17,16,三、PRSP肺部感染的治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2019/4/17,17,几种主要革兰阳性菌及耐药问题,葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌,葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药：VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP，PRSP 对大环内酯

6、类耐药 MLS耐药,2019/4/17,18,2019/4/17,Dr.HU Bijie,18,MRSA（耐甲氧西林金葡菌）,一、MRSA定义与检测,CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,1ug) 13 1112 10 MIC 2 4 头孢西丁 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,30ug) 22 21 MIC 4 8,CA-MRSA和MRSA,金葡菌耐药性的发展历程,S. aureus,Penicillin-resistant S. aureus,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Penic

7、illin,Methicillin,Vancomycin-resistant enterococcus (VRE),Vancomycin (glycopeptide)- Intermediate-Resistant S. Aureus （VISA、GISA）,Vancomycin- Resistant S. Aureus （VRSA）,Vancomycin,1940,1960s,1990s,1996,2002,VISA与VRSA,万古霉素 敏感S 中敏I 耐药R 金葡菌 MIC 2 48 16 CoNS MIC 4 816 32 替考拉宁 敏感S 中敏I 耐药R 葡萄球菌 MIC 8 16 3

8、2 利奈唑胺 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,30ug) 21 - MIC 4 -,VRSA：vanA基因的MRSA,二、MRSA肺部感染的流行病学,2019/4/17,24,摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,* 资料来源 : NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,协和医院 61.9% 北京医院 73.7%,华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 12.4%,浙大一附院54%,

9、广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA 在中国,中国CHINET（2006）,结果分析（MRSA）,我国不同地区MRSA比较,Mohnarin，2006-2007,结果分析（MRSA）,我国不同省市区MRSA发生率分布图,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上报数据,Mohnarin，2006-2007,2019/4/17,Dr.HU Bijie,28,2019/4/17,Dr.HU Bijie,28,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓

10、杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2019/4/17,Dr.HU Bijie,29,医院内肺炎病原菌 （Meta分析，全国19901998年，6062株菌）,2019/4/17,Dr.HU Bijie,30,SICU64例VAP病原谱构成 （20032005年复旦大学附属中山医院）,2019/4/17,31,MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3和日本4越来越受到关注 CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1

11、缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23. 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:

12、1511-16.,中国对CA-MRSA的研究,2003-2006年1366株MRSA研究 PVL(杀白细胞毒素)阳性5株 0.37% Sccmec III型 1株 IV型1株 V型2株 未分型1株 来源：2株皮肤软组织感染、2株肺部感染、1株是尿道感染,上海华山医院,2005-2007年中国革兰阳性球菌的耐药监测(GPRS) 研究报告,全国多中心监测(12家医院) Gram-Positive Resistance Surveillance in China,0507年GPRS MSSA敏感性,0507年GPRS MRSA敏感性,2019/4/17,36,2019/4/17,Dr.HU Biji

13、e,三、MRSA肺部感染的治疗,2019/4/17,37,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson M

14、A et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,2019/4/17,Dr.HU Bijie,38,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,2019/4/17,39,呼吸机相关肺炎的经验治疗 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,万古霉素,是微生物发酵产生的天然抗生素 是第一个临床应用的糖肽类抗生素 也是糖肽类抗生素的代表药物 有50年临床应用经验 治疗MRSA/MRCNS感染有效 迄今国内未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌,Reports of Six Patients with VISA (MIC, 8 g/ml) Infection in the US,Patient no./ Source Vancomycin Therapy Outcome