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1、胃、十二指肠 外科疾病,第一节 解剖生理概要,一、胃,胃分区,胃血管,前面观,胃血管,后面观,胃淋巴,胃的迷走神经,胃粘膜内腺体细胞,主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞，分泌盐酸 粘液细胞，分泌粘蛋白 G细胞可产生促胃液素 还可形成内因子,胃液的分泌,自然分泌 刺激性分泌 脑相 胃相 肠相,二、十二指肠,上部即球部 降部 水平部 升部 由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，该韧带是寻找空肠起端的标志。,十二指肠分区,十二指肠解剖,十二指肠动脉血管,十二指肠动脉血管,前 面,后 面,十二指肠静脉血管,十二指肠静脉血管,十二指肠血供,胰十二指肠上动脉：源于胃十二指肠动脉 胰十二指
2、肠下动脉：源于肠系膜上动脉 胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环,十二指肠内分泌,促胃液素 肠抑胃肽 胰泌素 缩胆囊素 促胰素,第二节 胃十二指肠溃疡 的外科治疗,主要手术适应证,急性穿孔 溃疡大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变及可疑者 经内科系统治疗无效的顽固性溃疡,一、胃十二指肠溃疡 急性穿孔,病因病理,溃疡在活动期导致溃疡穿孔 急性穿孔 内瘘 急性穿孔时，引起化学性腹膜炎 病原菌滋生，转变为化脓性腹膜炎 发生感染性休克 大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见,临床表现,夜间空腹或饱食后突然发生刀割样剑突下上腹部持续性剧痛 常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹 可有轻度休克症状 病情进一步发展，
3、发生感染性休克,临床表现,表情痛苦，仰卧拒动 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，可出现“板状腹” 肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失 移动性浊音可阳性,临床表现,80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离气体影 体温逐渐升高，白细胞计数及嗜中性粒细胞增高,诊 断,溃疡病史 持续剧烈腹痛 体温逐渐升高 显著的急性弥漫性腹膜炎表现 X线检查有膈下游离气体 白细胞计数及嗜中性粒细胞增高,鉴别诊断,急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎,治 疗,非手术疗法：适用于症状轻，体征局限，一般情况好的空腹穿孔，无其他胃十二指肠溃疡并发症。 手术疗法：视情况可采用常规开腹手术或经腹腔镜施行手术,非手
4、术疗法,禁食禁饮，持续胃肠减压 维持水、电解质和酸碱平衡 加强营养代谢支持 全身应用广谱抗生素 使用抑酸药物等综合治疗 治疗过程中应严密观察，如68小时后，症状体征不见好转，反而加重，应立即中转手术治疗,手术疗法,穿孔修补术 胃大部分切除术 穿孔修补术加选择性迷走神经切断术,二、胃十二指肠溃疡 大出血,病因病理,溃疡基底的动脉壁被侵蚀引起破裂出血 不易自行停止，可引发致命的动脉性出血 即使暂时止血有可能发生再次出血,临床表现,上腹部疼痛不适和恶心 呕血或黑便、暗红血便 便血前后可有休克表现,临床表现,超过400ml时，有循环系统代偿表现 超过800ml1000ml时可有明显休克现象 大量出血后
5、，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降,诊 断,有上消化道出血的临床表现 80%以上病人有典型溃疡病史 急诊内镜检查阳性率可达70%80% 结合出血期选择性血管造影,鉴别诊断,食管下段胃底曲张静脉破裂大出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,治 疗,内科治疗：对大多数患者有一定止血作用 胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗 急诊手术治疗,急诊手术治疗指征,出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血来自大血管，难以止血 68小时输血600800ml，血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或一度好转，输血停止后又恶化者 近期曾反复多次出血者,急诊手术治疗指征,胃十
6、二指肠溃疡内科药物治疗过程中发生大出血，表明非手术治疗不易止血 年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的病人 同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的病人 溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕,三、瘢痕性幽门梗阻,病因病理,常见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡 部分性、渐趋完全性梗阻 可发生营养不良和水、电解质紊乱 可发生低氯低钾性碱中毒 胃壁肌代偿性肥厚，胃内容物滞留，引起胃粘膜慢性炎症,临床表现,有长期溃疡病反复发作史 有渐进性呕吐加重过程 呕吐量大，多为隔夜的食物，不含胆汁 呕吐后自觉舒适 上腹隆起、胃型及蠕动波、振水音 营养不良,诊 断,长期溃疡病史 典型的临床表现
7、X线钡餐检查 24小时后仍有钡剂存留,鉴别诊断,幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变,治 疗,为手术治疗绝对适应证 术前应作充分准备,术前准备,胃肠减压23天 每日用温生理盐水反复洗胃 改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性碱中毒,手术方式,胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术 适用胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人 胃空肠吻合术 适用低酸、全身情况差的老年病人 胃镜放置气囊扩张管 不能耐受上述手术者,四、胃十二指肠溃疡 的手术方式,一、胃大部切除术,切除胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部,Billroth I式,Billroth式,（
8、1）结肠后胃空肠吻合 （2）结肠前胃空肠吻合,胃肠Roux-en-y吻合术,理论基础,切除了大部分胃，壁细胞和主细胞减少 切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 切除了溃疡及溃疡的好发部位,手术适应证,胃十二指肠溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻。 慢性胃十二指肠溃疡，反复发作，经严格内科治疗效果不佳的顽固性溃疡。 手术后复发性溃疡。,二、胃迷走神经切断术,阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌。 降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，減少了体液性胃酸分泌。,迷走神经干切断术,选择性迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术,五、胃十二指肠溃疡手术 术后并发症,胃大部切除术后并发症,术后胃出
9、血 十二指肠残端破裂 吻合口梗阻 空肠输出段梗阻 空肠输入段梗阻,倾倒综合征 碱性反流性胃炎 溃疡复发 残胃癌,慢性不全性输入袢梗阻,（1）输入袢过长、扭曲 （2）输入袢过短吻合口形成锐角,急性全性输入袢梗阻,输入袢过长穿过输出袢与横结肠之间的孔隙形成内疝,迷走神经切断术后并发症,下段食管穿孔 胃小弯缺血坏死 吞咽困难 胃排空障碍 可有溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石,第三节 胃 癌,病 因,尚未十分明确，与多种因素有关 胃癌的癌前疾病,病 理,病灶最多见于胃窦 95%为腺癌,胃癌分型,早期胃癌 进展期胃癌,早期胃癌,型隆起型，癌块突出约5mm以上 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内 a
10、表浅隆起型 b表浅平坦型 c表浅凹陷型 型凹陷型，深度超过5mm 混合型,进展期胃癌,肿块型癌 溃疡型癌 弥漫型癌,胃癌转移形式,直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移,临床表现,早期症状常不典型 可有类似胃病或消化不良症状 上腹痛、食欲减退、乏力、贫血和消瘦 幽门部分或完全性梗阻 上消化道出血或发生急性穿孔 上腹固定性肿块或其他转移引起的症状 恶病质状态,胃癌诊断,晚期胃癌的诊断不困难 纤维胃镜检查和X线钡餐检查 （早期） 胃脱落细胞学检查 血清胃蛋白酶,胃溃疡和恶性溃疡的X线鉴别,胃淋巴结分站,第一站：沿胃大、小弯的各级淋巴结 第二站：腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围各组淋巴结 第三站：除上述其余各组,胃周围淋巴结分组,癌灶部位与淋巴结站别关系,胃癌治疗,应争取早期手术 化学疗法 免疫治疗 基因疗法 中药疗法,手术治疗,根治性切除术 原则是按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结 肿瘤较局限，病灶能完全切除 姑息性手术 切除主要癌灶的胃切除术 肿瘤已经扩散，但原发肿瘤尚能切除 胃空肠吻合或空肠造口术 肿瘤均无法切除,
