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1、第 三十章 肺部疾病 南昌大学第一附属医院心胸外科 刘升,肺大泡 主要是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂 互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。 支气管扩张的外科治疗 支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺 组织炎症性破坏造成。 支气管扩张分为圆柱（管）状和囊状扩 张，多发生在周围支气管分支，下叶较多见。 手术切除治疗效果满意、干性咳血可栓塞,肺结核的外科治疗,一、肺切除适应证： 1、肺结核空洞：厚壁、张力、巨大、下叶空洞 2、结核性球形病灶（结核球）：尤其直径2cm 3、毁损肺：肺叶或一侧全肺丧失其呼吸功能 4、结核性支气管扩张或支气管狭窄 5、反复或持续咳血：CT或纤维支气管镜确定部位 6、肺部可疑
2、肿块或原因不明肺不张 二、胸廓成形术： 明显造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。,肺和支气管肿瘤,原发性支气管肺癌大多数发生于各级支气管粘膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌，临床上则通称为肺癌。,西 医 外 科 学,近来，世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度上升。西方工业发达的英、美、法、德等24个国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤之首位的有上海、北京、沈阳、云南个旧等市。,西 医 外 科 学,【病因】,吸烟,肺内疾患,家族遗传等,大气污染,职业,西 医 外 科 学,【病理】,中心型肺癌,大体分型,周围型肺癌,西 医 外 科 学,中心型肺癌,起源于主支气管、叶支气
3、管及肺段支气管，位置靠近肺门。,西 医 外 科 学,起源于肺段以下支气管，在肺的周围部分。,周围型肺癌,西 医 外 科 学,组织学分型,鳞癌,腺癌,小细胞癌,大细胞癌,混合型肺癌,西 医 外 科 学,肺鳞状细胞癌 中心型肺癌,西 医 外 科 学,肺腺癌 周围型肺癌,西 医 外 科 学,肺转移癌,西 医 外 科 学,转移途径,直接扩散,淋巴转移,血行转移,种植转移,西 医 外 科 学,【临床表现】,1、肺部症状 刺激性干咳 血痰：痰中带血丝或少量咯血 胸闷、气促、发热、胸痛等,西 医 外 科 学,2、胸内转移症状 侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。 侵犯喉返神经，引起声音嘶哑。 压迫上腔静脉引起面部
4、、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、水肿。 侵犯胸膜，可引起血性胸腔积液。 癌肿压迫食管引起吞咽困难。,西 医 外 科 学,3、胸外转移症状 转移到肝、脑、肾、骨等器官而产生相应的症状。 4、非特异性症状 少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛等）、重症肌无力、男性乳腺增大等肺外症状，称为副癌综合症。这些症状在切除肺癌后可能消失。,西 医 外 科 学,【诊断】,早期诊断具重要意义。1X线检查 右周围型肺癌： 胸片显示右肺中 上野一个边缘清 楚之肿块，密度 均匀，无钙化， 分叶状。,西 医 外 科 学,右中央型肺癌： 胸片显示右肺门区圆形肿块阴影
5、，边缘呈分叶状。,西 医 外 科 学,左周围型肺癌：肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。,2CT扫描,西 医 外 科 学,右中央型肺癌：右肺门肿块影边缘不规则，其间见钙化影。,西 医 外 科 学,周围型肺癌： 三维显示分叶状肿块改变。,西 医 外 科 学,3磁共振成像（MRI） 4痰细胞学检查 5支气管镜检查 6经皮肺穿刺活检,西 医 外 科 学,7 胸水检查 8 纵隔镜检查 9 胸腔镜检查 10放射性核素肺扫描 11转移病灶活组织检查 12开胸探查,西 医 外 科 学,肺癌的国际分期,年国际抗癌联盟和美国癌症联合会共同提出了修订的肺癌国际分期，简称肺癌的分期。分
6、期中的规定：,T分期,Tx: 原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌 T1:肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管) T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径3厘米；累及主支气管，但距隆突2厘米；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、 纵隔胸膜、 心包， 肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症 T4: 任何大小的肿瘤已直
7、接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、 隆突;恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节,分期,NX:区域淋巴结不能评价 N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结 N3: 转移至对侧纵隔、对恻肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结,分期,MX:远处转移不能评价 M0:没有远处转移 M1:有远处转移,TNM分期,0期（Tis N0 M0） A期（T1 N0 M0） B期（T2 N0 M0） A期（T1 N1 M0） B期（ T2 N1 M0
8、 ，T3N0M0） A期（T3N1M0，T1-3N2M0） B期（T4任何NM0，任何TN3M0） 期（任何T任何NM1） 不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属于T1,【鉴别诊断】,肺结核 结核球易与周围型肺癌 粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌 肺门淋巴结核与中心型肺癌,西 医 外 科 学,结核球,西 医 外 科 学,周围型肺癌,西 医 外 科 学,细支气管肺泡癌弥漫型,西 医 外 科 学,肺部炎症 支气管肺炎 肺脓肿,西 医 外 科 学,肺脓肿与癌性空洞,西 医 外 科 学,胸部其他肿瘤 肺部良性肿瘤 肺部孤立性转移癌 纵隔淋巴肉瘤,西 医 外 科 学,良性肿
9、瘤 肺 癌,西 医 外 科 学,【治疗】,治疗原则是以手术为主的综合性治疗。 治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗。,西 医 外 科 学,手术治疗仍是当前非小细胞肺癌的首选疗法。但仅有20%的病人适合手术，手术后5年生存率约20%-40%。,外科手术治疗,西 医 外 科 学,手术适应症,无远处转移，包括实质性脏器，肺外淋巴结及骨骼等。 未向胸内临近脏器如心包，主动脉，上腔静脉，食道等广泛侵袭，无广泛纵隔、肺门淋巴结转移，无癌性胸膜炎。 无严重心、肺、肝、肾功能不全，全身情况较好。,西 医 外 科 学,手术方式,肺叶切除术 全肺切除术 袖状肺叶切除术 肺段或肺楔形切除术 电视胸腔镜手术,西 医 外 科 学,局部消灭肺癌的一种手段。小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。,放射治疗,西 医 外 科 学,小细胞肺癌对化疗敏感性较高，缓解率可达60%-80%。鳞癌次之。,化学治疗,西 医 外 科 学,免疫治疗,其他疗法,特异性免疫治疗 非特异的免疫治疗,中医药疗法、冷冻、热疗等。,西 医 外 科 学,
