肺栓塞-荆志成

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1、肺栓塞,提 纲,专用术语与定义 肺栓塞危险因素 病理生理学特点 临床表现 实验室检查 诊断策略,危险度分层 治疗策略 一般治疗 溶栓治疗 特殊情况溶栓治疗 慢性血栓栓塞性肺高压,专用术语与定义（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,专用术语与定义（2）,肺梗死(

2、pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。 次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,专用术语与定义（3）,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT

3、的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,专用术语与定义（4）,慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。 诊断标准：右心导管测量mPAP 25 mm Hg，PCWP12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。,急性肺栓塞危险因素（1）,肺栓塞常见获得性危险因素,病理生理学-血流动力学改变,肺栓

4、塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高 肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高 肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降 肺血流受损50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损85%可导致猝死。,病理生理学-右心功能不全,肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素 肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显 5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全 右室超负荷可导致脑钠

5、肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差,病理生理学-心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡,病理生理学-肺功能等,肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,临床表现-症状,肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 较小的栓子可无任何临床症状

6、较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别,临床表现-体征,主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降及发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征,急性肺栓塞常见临床综合征,实验室检查(1),动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。 血浆D-二聚体：对APTE诊断敏感度达92%100%，特异性仅为40%43%。主要价值在于排除APTE：低度可

7、疑患者若500g/L可排除；中度怀疑患者若500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。 心电图：早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联、avF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQTIII。对PE的诊断无特异性。,实验室检查(2),超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。,实验室检查(3),CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺

8、损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。,实验室检查(4),磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

9、下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。,急性肺栓塞诊断流程,临床诊断评价评分表：4分为高度可疑，4分为低度可疑,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞诊断流程图,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald. Heart Diseases, 2008,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,Braunwald. Heart Diseases, 2008,一般治疗,密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，

10、胸痛者予止痛药治疗 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右) 保持大便通畅，避免用力。 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 动态监测心电图、动脉血气分析。,呼吸循环支持治疗(1),对有低氧血症的患者给予吸氧。 当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。 确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。 应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。,呼吸循环支持治疗(2),对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴

11、酚丁胺和多巴胺 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗,抗凝治疗-普通肝素,予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。 开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。 警惕肝素诱发血

12、小板减少症（HIT）。,抗凝治疗-低分子量肝素,根据体重给药，建议100 IU/kg/次，每日皮下注射12次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。,抗凝治疗-选择性a因子抑制剂,磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为1520h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。 每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。 使用剂量为5mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。,抗凝治疗-华法林,华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为35mg/d，34日

13、后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。,腔静脉滤器-适应证,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复

14、发，并不能治疗DVT,溶栓治疗,溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解； 清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝； 抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合； 溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患

15、者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左

16、心房血栓。,尿激酶,1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。,程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析. 中华内科杂志，2002，41：6-10.,rt-PA,1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加. 2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并且安全性较好。,rt-PA,2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗