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1、浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,碳青霉烯类抗生素 临 床 应 用 特 点,抗菌药物发展通史,一、碳青霉烯药物发展史,第一代 亚胺培南/西司他丁（1987年） 泰 能 帕尼培南/倍他米隆（1993年） 克贝宁 第二代 美洛培南（1995年） 美 平 厄他培南（2002年） 怡万之 第三代 抗铜绿假单胞菌活性增强 比阿培南 抗 MRSA 口服剂型,碳青霉烯类抗生素的分类,* Shah PM 52:538-542,二、碳青霉烯的共同特点, 广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）； 迅速杀菌和减少内毒素的释放； 对临床常见内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度稳定； 对肠杆
2、菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感； 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见； 接种物反应极小； 临床疗效肯定； 安全性和耐受性良好。,2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果， 其中： 革兰阳性菌33278株，占 30.8% 革兰阴性菌74859株，占 69.2%,Mohnarin,革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,全国网 74859 株革兰阴性菌分布,Mohnarin,2007 年浙江省 59 家医院 131590 临床分离
3、菌珠总况,阴性菌：76.4% 阳性菌：23.6%,全国大肠、肺克 ESBLs 阳性率,Mohnarin,2007年浙江省不同地区医院ESBLs检测情况（）,SSBL（ESBLAmpC）发生率,医 院 ESBL(%) SSBL in ESBL(%) 北京协和医院 大肠 41.9 3.6 肺克 31.1 19.7 北京大学3院 大肠 27.3 2.0 肺克 17.3 10.1 广州中山 大肠 40.3 10 肺克 44.9 40,各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）,*MDR：多重耐药株 ；肠杆菌科： CTX、CAZ、FEP、CIP、AMK、GEN； 铜绿假单胞菌菌：CAZ、CFP、FEP、CI
4、P、AMK、GEN 鲍曼不动杆菌：CAZ、FEP、CIP、AMK、GEN *PDR：泛耐药株 ；CAZ、FEP、CIP、AMK、IMP、MEM、CFP-SUL、PIP-TAZ,美罗培南对-内酰胺酶的稳定性,抗生素对不同 - 内酰胺酶的敏感性对照 SSBL ESBL AmpC Carbapenemases Ampicillin R R R R Pip/Taz R S/R R R 3rd G.C. R R/S R R 4th G.C. R R/S S R Aztreonum R R R/S S Carbapenem S S S R,碳青霉烯类对多种内酰胺酶高度稳定,三代头孢菌素 + + 头孢吡肟
5、+ 喹诺酮类 +/ +/ 哌拉西林/他唑巴坦 +/ + 碳青霉烯类 ,抗菌药物,AmpC,ESBLs,：对酶极不稳定，不能选择 ：对酶稳定，可以选择,对产 ESBL 和 AmpC 酶菌株 药敏监测提示抗生素选用要点,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9.,大肠埃希菌的 ESBLs检出率为51.7,研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。,耐
6、药 率 (%),2006年中国CHINET 6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率45.2,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9.,研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。,耐 药 率 (%),2006年中国CHINET 3272株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率,三、碳青霉烯的不同特点,肺炎克雷伯菌,粘质
7、沙雷菌,MIC90 (g/mL),卡他莫拉菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,弗劳地枸橼酸菌,阴沟肠杆菌,产气肠杆菌,雷极普洛威登菌,摩氏摩根菌,产酸克雷伯菌,普通变形杆菌,奇异变形杆菌,流感嗜血杆菌 S e,-内酰胺酶阴性氨苄 西林耐药的流感嗜血杆菌,MSSA,MRSA,PRSP,粪肠球菌,MSSE,MRSE,化脓性链球菌,无乳链球菌,PISP,PSSP,溶血性链球菌,屎肠球菌,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,致病菌,革兰阳性菌,革兰阴性菌,致病菌,常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较,2006年中国CHINET 2968株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林/三
8、唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,敏 感 率 (%),汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8(1)：1-9.,研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。,2006年中国CHINET 4752株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,敏 感 率 (%),汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8
9、(1)：1-9.,研究设计： 中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南 G+ + + + + 肠杆菌科 + + + + 绿脓杆菌 + + + 鲍曼不动杆菌 + + + 厌氧菌 + + + +,常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较, 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株） 美罗培南几乎100%敏感； 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（
10、包括产AmpC菌株） 美罗培南几乎100%敏感； 对铜绿假单胞菌 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南； 对鲍曼不动杆菌 亚罗培南、美洛培南、帕尼培南； 抗葡萄球菌、肠球菌等活性 帕尼培南、亚胺培南、美罗培南,4 种国内上市品种其他特点比较,四、美罗培南与重症感染抗生素治疗策略,大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌,严重或混合或 多耐药菌感染,选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？,ESBL、AmpC,MDR、PDR,MRSA,Mortality of disease state,ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率,Luna,
11、1997,Ibrahim, 2000*,Kollef, 1998,Harbarth, 2003*,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200
12、. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles, 2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率,死亡率 (% ),10,20,3
13、0,40,50,60,70,80,61.9,28.9,90,脓毒血症1,社区获得性脓毒血症2,69.4,37,P 0.05,P 0.001,不适当的抗菌治疗,正确的抗菌治疗,不适当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不适当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-2 不适当的抗菌药是影响患者疗效的因素2,不适当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感3,1.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. ATS/IDSA. Am J Respir C
14、rit Care Med. 2005;171:388-416.,治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法,*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法 “否” 意味着他们没有接受此项干预 1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率%,活化的蛋白C1,氢化可的松 2,适当抗生素治疗3,否 是,31%,25%,63%,53%,63%,31%,*,哪些患者能够从中受益？,具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者： 呼吸机相关性肺炎（VAP） 医院获得
