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1、男性不育知识复习,成都中医药大学第二临床医学院/第二附属医院 俞旭君,男性不育定义,世界卫生组织（WHO）推荐，育龄夫妇同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者称为男性不育。,男性不育分类,原发性不育(男性从未使女方受孕) 继发性不育(曾有生育或受孕),男性不育症的病因,一 生殖道和生殖腺感染 最常见病因之一，15%的不育症于此有关 病原体 支原体、衣原体，淋球菌，梅毒螺旋体，病毒，结核杆菌,3 影响精液成分,二 内分泌因素,下丘脑-垂体-睾丸轴 男性生殖内分泌重要调控体系,下丘脑,垂体,睾丸,GnRH,LH,FSH,T,生精细胞,负反馈,（一）下丘脑-垂体疾病,1 Kallmann
2、综合征 全称：低促性腺激素型性腺功能减退伴嗅觉丧失 胚胎发育中，GnRH神经细胞未能由脑外嗅板转移至下丘脑，引起 GnRH 分泌不足 GnRHFSHLHT,a、第二性征不明显，小睾(质地软）或隐睾 b、阴茎短小，包皮过长 C、无精子，或不能射精 d、伴嗅觉缺失或减低,5 高泌乳素（PRL）血症 原因：垂体肿瘤、下丘脑疾病、药物、代谢性疾病 FSH、LH分泌减少，T降低 溢乳，性欲减退，勃起功能障碍，生育力下降，精子密度降低,（二）甲状腺与肾上腺疾病,1 甲状腺功能减退 甲减垂体促性腺激素功能降低 青春期延迟，性发育障碍，不同程度的性功能障碍，性欲减退，睾酮产生减少，睾丸生精功能障碍，少精子症,
3、三 免疫学因素,精子具有抗原性，可引起自身免疫反应和同种免疫反应 血睾屏障受到破坏，精子暴露于免疫系统，刺激机体产生抗精子抗体（AsAb） 损伤原因：炎症，手术，外伤，精索静脉曲张,四 遗传学因素,（一） 染色体数目和结构异常,1 Klinefelter综合征 原发性小睾丸症，克氏综合征,性染色体数目异常 47，XXY最多；48，XXXY；49，XXXXY；47，XXY/46，XY 新生儿发生率1/500，无精子症中7%-13% 小睾丸，身材细长，皮肤细腻，胡须、腋毛、阴毛缺少或缺如，喉结不明显 性欲低，性功能差，多数无精子症,部分患者乳房发育，阴茎发育不良，包皮过长 X越多，症状越严重 睾丸
4、活检：生精小管萎缩，玻璃样变和纤维化，间质细胞增生，精子生成障碍 FSH/LH升高，睾酮低下,2 XYY综合征 典型核型：47，XYY 发生率1:1000 身材高大，常超过180cm 性腺、第二性征正常 所生男孩有1/2是患者 48，XYYY；49，XXYYY 多为不育,3 性逆转综合征 XX男性综合征 46，XX 发生率1/20000 1946年至今全世界报道150多例,5 染色体易位 两条非同源染色体同时发生断裂，而且断裂的染色体之间发生遗传物质的交换称为易位 分为相互易位和罗伯逊易位 不育史，妻子流产史,（二） Y染色体基因微缺失 无精子症因子（AZF）：位于Y染色体长臂上的与精子生成相
5、关的区域 分为AZFa， AZFb， AZFc， AZFd四个,AZFa缺失：精子发生阻滞，“唯支持细胞综合征” AZFb缺失：减数分裂后的生精细胞缺乏，生精障碍 AZFc缺失：精子计数可从无到正常，形态多异常 AZFd缺失：轻度少精子或数目正常但形态异常,（三）睾丸发育异常 1 隐睾 睾丸在下降路径的途中滞留在任何不正常部位 1岁时发生率0.7%-0.8% 占男性不育患者的8.5% 触诊阴囊内无睾丸，腹股沟可摸到小睾丸,隐睾危害 不育：睾丸温度过高 恶变：发病率达48%,（四）附睾先天性异常,附睾的功能,2)促进精子成熟,1)储存和运输精子,精子成熟的场所,附睾上皮可分泌甘油磷酸胆碱、肉毒碱
6、、唾液酸等，促进精子成熟。,七 精索静脉曲张,精索内睾丸静脉形成的蔓状丛回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流，导致局部静脉扩张增粗或迂回弯曲 发病率在20%左右。95%发生在左侧。 其中7%已有睾丸缩小，10%左侧仅为右侧的1/4，继发性不育中达80%查体中与健侧体积相差大于2ml，说明已有睾丸损伤。,精索静脉曲张引起不育的原因： 1 睾丸温度升高 睾丸生殖细胞DNA集合酶适宜温度为33。 精子细胞蛋白质合成适宜温度为34。 检测发现单侧精索静脉曲张患侧温度比健侧高0.6-0.8。,八 性功能障碍,（一）性欲障碍 1 性欲低下 对性生活缺乏主观欲望，性冷淡，甚至无性欲 2 性欲亢进 随时随地需要
7、性接触 3 性厌恶,（二）勃起功能障碍（ED） 阴茎不能达到和维持足以进行满意的性交的勃起 分类： 1 器质性ED 2 心理性ED（精神性） 3 混合性ED,（三）射精功能障碍 射精是性反应的最后阶段，射精管、前列腺和精囊腺收缩之后，尿道周围和盆底肌肉出现剧烈的收缩，精液经尿道外口射出的过程 1 早泄 2 不射精 3 逆行射精 4 射精痛,睾丸 体积和质地提示精曲小管的发育程度 小于12ml为异常 双侧睾丸的总体积与精液中精子总数呈正相关（WHO 1987）,Prader睾丸测量模型,精索静脉曲张辅助检查,超声及彩色多谱勒超声检查 测得的静脉直径2mm,即可诊断,但亦有主张以3mm 为诊断标准
8、者 精索静脉造影 在亚临床型患者,如有造影剂逆流即可确诊;临床型患者可根据逆流程度进行分度,（一）精液常规检查 1.标本采集 禁欲27天为宜 安静舒适的环境 手淫、收集全部精液，广口容器 运输过程注意保暖，25-37,2.肉眼观察 外观：灰白或乳白色，淡黄色，胶冻状 粘稠度：粘液丝2cm,精液体积,正常参考值：1.5ml 影响因素：收集情况、禁欲时间、附属腺功能 结果判断：是否全部收集 意 义：持续精液量减少常有梗阻；输精管/射精管/精囊腺发育不良；量太少同时pH6.4左右应考虑为前列腺炎,精液液化,正常参考值：60分钟内完全液化 影响因素：温度、混匀、判断错误 结果判断：正常可有少量凝胶状颗
9、粒；凝固与精囊腺有关，液化与前列腺有关 意 义：延长多为前列腺功能障碍,精液pH值,正常参考值：7.28.0 影响因素：收集完整、测定时间（1小时内） 结果判断：精囊腺液呈碱性，前列腺呈酸性 意 义：pH7.0以下应考虑精道梗阻，如输精管、射精管发育不良/缺如；过高见于炎症,精子密度,正常参考值：15106/ml 总精子数：39106/一次射精 影响因素：所有操作过程、计数池种类 结果判断：结合两次相近一致的结果 意 义：低于参考值称为少精子症，经离心镜检不能发现精子为无精子症。,精子活动力,正常参考值：前向运动精子（PR）32% 影响因素：温度过低、时间过长、经验等 意 义：只有前向运动精子
10、才具有自然受精的能力；低于参考值为弱精子症,精子存活率,正常参考值：存活精子50% 影响因素：染色不当或未染色 结果判断：通常由于没有染色，错误报告为活率（伊红或伊红苯胺黑染色法） 意 义：反映有生命力的精子百分比例，包括所有运动的精子和不动的活精子,非精子细胞成份,定 义：精液中非精子的其他细胞，包括白细胞、生精细胞和脱落的上皮细胞。 正常参考值：圆细胞5106/ml 或白细胞1106/ml 影响因素：没有进行适当的染色分析 结果判断：容易错误的认为是白细胞 意 义：过多白细胞为炎症；过多的生精细胞反映生精功能障碍,精子形态分析,形态分析必须建立在良好的染色基础上 畸形精子的分类应严格按照W
11、HO的标准 正常参考值： 正常形态精子4%，低于标准称为畸形精子症,结果的判断应该基于至少两次正规的精液分析，两次之间的间隔应7d不要3w，2次的检查结果如有明显的悬殊时，应再作一次检查。 操作由经过正规培训的检验人员按照世界卫生组织操作标准完成。,1.精子穿卵试验 精子穿透去透明带金黄地鼠卵试验 测定精子获能、顶体反应、与卵膜融合能力以及精子核解聚能力 评价精子受精能力 受精率（10%） 受精指数（5）,2.精子-宫颈黏液相互作用 性交后试验（体内） 最佳时间：性交后6-10小时 测定黏液中活精子数 性交后精子存活和运动情况 活动精子20个/高倍视野,3.精子低渗肿胀试验 评估精子细胞膜的完
12、整性 正常值60%，49%不正常,精浆生化指标检测,主要反映附睾及附属腺的功能和输精管道的通畅与否。 前列腺（精液液化）：精浆酸性磷酸酶、锌 前列腺炎患者该酶含量降低，前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤者其含量增高。 锌与细菌感染有关。精液不液化者精浆锌含量降低，多患有前列腺炎。,精浆生化指标检测,精囊：果糖 果糖含量受雄激素影响，能间接反映睾丸间质细胞分泌睾酮的功能 先天性精囊缺如果糖测定为阴性 精囊炎、不完全射精或射精过频，果糖含量降低。 附睾：-中性葡糖苷酶 阻塞性无精子症降低，结合果糖检测，可大大提高其诊断,结果分析小结,持续精液量减少常有梗阻, 输精管/射精管/精囊腺发育不良；量太少同时
13、pH6.4左右应考虑为前列腺液 液化与前列腺有关，液化延长易与粘液存在混淆；液化不良同时应呈现精子活动力受限，多为前列腺功能障碍 pH7.0应考虑精道梗阻，如输精管, 射精管发育不良/缺如；过高见于生殖道严重感染,常规精液分析方法学的评价,正常波动 检测误差 （摘自：WHO，1999）,精液本身的异质性 精液分析方法的固有限制（缺乏标准化技术和质量控制） 生育过程的复杂性（多因素） 精子功能异常但精液分析正常 其它不当的人为因素（采集、操作等） 对于就诊的不育男性，有40%男性因素可以通过精液分析得到准确的诊断。,结果分析,T/FSH/LH均降低 低促性腺功能减退性性腺功能低下 病变在下丘脑或
14、垂体 高PRL；Kallmann综合征,结果分析,T降低，LH/FSH升高 原发性性腺功能低下症 Klinefelter综合征；睾丸损伤,结果分析,T/LH正常，FSH异常 FSH降低：选择性FSH缺陷症 FSH升高：生精上皮损伤 T/LH升高：雄激素不敏感综合征,内分泌检查结果,下丘脑-垂体-性腺轴功能检测刺激试验,1、氯米芬兴奋试验 作用靶点：下丘脑 阻断雌激素对下丘脑的负反馈调节作用 LH、FSH、T分泌增加,氯米芬兴奋试验结果,LH：增高72%-245% FSH：增高45%-130% T：增高22%-40% 试验阴性：低促性激素型性腺功能低下症 Kallmann综合征？,hCG刺激试验
15、,LH相类似作用 作用靶点：睾丸 促进睾丸间质细胞分泌睾酮,hCG刺激试验方法,hCG1500U隔日1次肌注，连续3次 注射前后各采血测T T：升高50%-200% 无睾症、睾丸细胞不发育症：无反应 区别高位隐睾与无睾症,GnRH试验,GnRH药物：作用靶点-垂体 检验垂体LH和FSH储备功能 注射后LH和FSH升高 下丘脑病变： CC试验阴性， GnRH试验阳性,男性不育治疗方法,药物治疗 手术治疗 心理治疗 物理治疗 辅助生殖技术,常用抗生素种类： 四环素类：多西环素 支原体、衣原体 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素 喹诺酮类：司帕沙星 左氧氟沙星,抗感染治疗,激素治疗 主要针对性腺功能低下
16、者 青春期前、青春期促进生殖器官发育、精子发生 成年期维持男性性征和性功能,（二）激素治疗,人绒毛膜促性腺激素（hCG） LH活性，刺激睾丸分泌雄激素，促进性器官和副性征发育、成熟，睾丸下降，睾丸增大，精子发生 2000IU每次，一周2次，im，3-6个月,促性腺激素,人绝经后促性腺激素（hMG） FSH活性，促进生精小管发育，生精细胞分裂和精子成熟 75IU每次，一周3次，im，3-6个月 促卵泡刺激素（FSH）：FSH活性 促性腺激素释放激素（GnRH） 下丘脑引起的促性腺激素降低的性腺功能减退症,经验性用药的基本过程,多优先选择药物治疗 连续用药36个月，有效者可以继续应用，使精子数量达到理想指标或者妻子怀孕。 服药36个月后无效者，可调整治疗方案，或采用ART。 对于治疗无效的严重少精症，经验性药物治疗不应该超过12个月，建议尽早选择ICSI。,ICSI适应证,严重少精子症 少弱精子症 畸形精子症 手术获取的精子 经一个周期IVF未能受精 精子顶体异常,
