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1、深静脉置管的护理,文山郑保骨伤科医院 苏静,深静脉置管的定义,深静脉置管术:是把一根导管从体表刺入深部血管内,保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。是目前临床上输血、补液、静脉内营养支持、给药和测定CVP的公认的重要诊疗措施，具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点 ,并为临床上进行 CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。,深静脉置管适应证,严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人 。 需长期输液或经静脉抗生素治疗者 。 全胃肠外营养治疗患者。 需要大量、快速输血、输液的病人，或利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。 进行危险性较
2、大的手术患者。 外周穿刺困难者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,深静脉置管禁忌证,严重凝血功能障碍易出血和感染的。 所选静脉通路有梗塞和损伤的。 大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。 穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。 极度衰竭的患者慎用。,穿刺的部位,颈内静脉穿刺、颈外静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 股静脉穿刺：由于股静脉穿刺部位较低，易被 大小便污染，因此，一般选择锁 骨下静脉穿刺为主，便于护理也 有利于导管的护理。我院常用的 是颈外静脉穿刺。,置管方法,术前向患者解释置管的必要性及注意事项， 介
3、绍置管的简要过程，消除患者的紧张、疑 虑情绪，取得合作。患者取合适体位，常规 备皮消毒手术野，铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝,应用皮肤扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导管至适当深度(一般在1015 cm 内)，退出钢丝，缝针固定，末端 接肝素帽。,锁骨下静脉穿刺,置管时常见问题处理,1、穿刺失败：穿刺前一定要充分选择好血管， 可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿 刺部位，提高一次置管的成功率 。 2、导管异位：穿刺前进行充分评估，包括预 穿刺途径、有无感染源、外伤史、手术史、 放疗史、静脉血栓形成史、患者的配合程 度和穿刺部位的活动程度。,3、误穿：熟练的穿刺技术可避免同一部位反复 穿刺
4、导致血管损伤或误入动脉，可减少置管 引起的出血、血肿，也有部分患者因凝血功 能差而致出血，此时应局部压迫止血30 min 后用沙袋压迫12 h 以上，必要时可静脉滴注 凝血酶原复合物等止血药。若置管位置在股 静脉，应嘱患者尽量减少活动。,术前准备,深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素 稀释液（浓度为25 u/ml），无菌手套2副， 无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明 敷贴、肝素帽、5 ml注射器。 协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿 刺成功的重要因素。,实物,常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,术前护理,1、心理护理：由于危重患者无行为能力，家属 对深静脉置管
5、术缺乏了解，较难取得配合。 因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进 行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消 除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完 成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后 有可能出现的并发症，让患者及家属做出选 择。,2、在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的 基础上，请他们在深静脉穿刺置管术告 知书上签字，使我们的护理工作做到有 据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性 提供依据。,术中护理,1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以 防医源性感染的发生。,2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、 体贴
6、及耐心细致地解释、指导。对个别躁 动不安的患者要约束四肢，必要时可适当 地应用小剂量镇静剂。 3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上 肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定 稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14 18cm。,术后的观察,1、滴速的观察 ：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,2、液体泄漏的观察：当导管老化，折断或自
7、 静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破 损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应 立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输 液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将 导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致 导管败血症。,术后的护理,1、导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。,2、穿刺部位护理：注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺
8、部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出，,3、导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1100) 5ml 做正压封管(研究表明, 肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h, 为避免感染,超过24h应弃去重新配制。,4、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。,5、监
9、测中心静脉压：利用深静脉置管监测 CVP时，特别加强患者及家属的心理护 理，增强心理的安全感。较长时间监测 CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀 肝素液5 ml（30 u）冲洗导管，以保持 测压系统通畅和减少感染发生率。,导管感染后败血症,导管败血症：是指接受胃肠外营养或液体治 疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器 官又未能发现明确的感染源，且败血症的症 状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制 或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为 诊断的依据。,1、导管败血症的发生率据文献报道为1%30%患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，
10、这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。,2、导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗 的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑 导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史， 并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。,常见并发症的预防与护理观察,1、空气栓塞: 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时
11、液体输完或导管接头脱落时。,预防措施 ：一定要及时更换液体，并仔细检 查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善 固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液 导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连 接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断 阀。,2、 静脉炎：置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、深静脉置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起静脉炎，为化学性静脉炎。,预
12、防措施：建立最大无菌屏障；严格无菌 操作；减少机械性刺激；选择合适导管； 如果病人有静脉炎史，应告知医师，进行 预防或辅助治疗；加强置管后的护理。,3、导管堵塞：与输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素液冲管。合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌，,再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。,导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。
13、在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。,预防：应加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便于及时确认导管有无移位；固定好导管，缝皮时应打双结固定，换敷料时动作应轻柔，适度按压；除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5 cm 处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处；若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。,拔管,用安而碘消毒局部，撕去固定导管的透明贴膜，再次消毒，用剪刀剪去固定导管的缝线，然后按压穿刺点拔除导管，并按压穿刺点5
14、min以上，防止出现局部血肿，用安而碘消毒局部，贴无菌敷贴或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道，拨管后大静脉就与空气直接相通，为避免空气栓塞在穿刺点涂眼膏或凡士林纱布。拔管后注意导管长度，以免拔断在体内。,护理体会,1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报 道, 临床上一般无堵塞无并发症等症状可 长期使用。 2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗 血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。 正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝 血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气 栓塞等并发症的发生。,良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人
15、减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理，,中心静脉压测定（CVP）,中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是测量近心端大静脉的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。 临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克,原因判断困难;尿少或无尿,原因不明;严重水电解质紊乱,难以保持平衡时;大量补液,输血时,即可作为有效的
16、进液途径,又可监护进液量及速度。,适应症,急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，心功能不全。 需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。 拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。,临床意义,CVP正常值为0.491.18kPa(50一120mmH2O)，降低与增高均有重要 临床意义。,中心静脉压低于0.49kpa(5cm H20)提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(6-12cm H20). 中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严格控制入量.,中心静脉压高于1.47-1.96 kpa（15-20 cm H20）提示有明显的心衰，且有发生肺水肿可能,需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。 低中心静脉压也可见于败血症、高热所至的血管扩张。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考
