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1、1,毒蛇咬伤的防治,贵医安顺医院 外二科 李飞,3,概述,诊断,治疗措施,临床表现,预防,发病机理,4,第一部分 概述,有毒的蛇，头部多为三角形，有毒腺，能分泌毒液。毒蛇咬人或动物时，毒液从毒牙流出使被咬的人或动物中毒。蝮蛇、白花蛇等就是毒蛇。毒液可供医药用。,5,一、 概况 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害巨大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、
2、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。这些毒蛇夏秋竹叶青屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇咬伤时，按毒蛇咬伤急救。,毒蛇咬伤概况,6,二、毒蛇的分类 中国著名毒蛇,毒蛇咬伤概况,主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等。,7,毒蛇咬伤概况,1.白唇竹叶青通身绿色为主：竹叶青。分布我国南部，长江流域，受惊时逃跑。咬伤症状相对较轻。,8,2.眼镜蛇：通身黑色为主，竖起，扁颈。分布我国长江
3、以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人。咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难。,9,3.眼镜王蛇：通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。主动袭击，紧咬不放。症状为发病特急，很快死亡，碰到这类蛇咬伤除积极抢救外，还要祈祷好的运气。,10,4.银环蛇：背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南，受惊时逃跑，但太近时会张口咬人。咬伤多见。伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止。,11,5.金环蛇：背面黑色，有许多黄横纹。分布长江以南。其余类似银环蛇。,12,6.蝮蛇：通身棕褐色为主，头大，三角形。分布全国各地甚至生活于海拔4000米的丽江雪山上
4、。受惊时多逃跑，不主动袭击。症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。,13,7.尖吻蝮(五步蛇) ：通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上翘(看上去象叼个烟头) 凶狠，主动袭击，症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。,14,8.蝰蛇：通身棕褐色为主，头三角形略长。受惊时，能长时间对峙。症状类似五步蛇。,15,9.灰蓝扁尾海蛇,16,10.莽山烙铁头蛇 （传说中的小青龙）,我国常见10种毒蛇蛇毒的半数致死量(皮下)gkg,蛇毒的毒性强度与蛇伤的中毒程度有一定的关系。毒性越强的毒蛇，引起的中毒程度就越重；毒性较弱的毒蛇，引起的中毒程度就较轻。但若仅靠这一点去分析病例是不全面的，也是不符合实际的
5、，必须结合毒蛇咬人时的注毒量，才能做出比较正确的判断。例如，眼镜王蛇的排毒量特别大，其蛇毒的毒性强，被它咬伤时的中毒反应通常比较严重。与此相反，烙铁头、竹叶青的排毒量较少，其蛇毒的毒性强度也较眼镜蛇弱，被这两种蛇咬伤时全身中毒的症状可能较轻，但也不能麻痹大意。银环蛇的排毒量虽少，但此蛇的毒性很强，故被这种蛇咬伤后，一般都有很大的危险性。五步蛇(尖吻蝮)的蛇毒毒性虽然较弱，但其排毒量甚多，因此被它咬伤的危险性也很大。,8种常见毒蛇的排毒量,中国常见毒蛇咬伤的死亡率及蛇毒致死量,最毒的蛇 细鳞太攀蛇,细鳞太攀蛇的毒液使受试生物死亡所需的绝对量（LD50）只有0.0021mg/kg，但排毒量达125
6、mg400mg，比响尾蛇毒性强300倍，约相当于眼镜王蛇的20倍，与钩鼻海蛇(Enhydrinaschistosa)的致死情况不相上下，在动物毒素学上足以排到前十位。它每咬 一次受害者，其一次排出的毒液能在24小时内毒死20吨的猎物，这相当于25万只小白鼠、100个成年人或两头非洲大象的重量。杀死两名成年人仅仅需要1毫克的毒液量。,22,第二部分 诊断,诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题 （一）是否为蛇咬伤 （二）是否为毒蛇咬伤 （三）是哪一种毒蛇咬伤,23,（一）是否为蛇咬伤,先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有
7、各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。,24,（二）是否为毒蛇咬伤,主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或34毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。,25,（三）是哪一种毒蛇咬伤,准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常
8、常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内可出现 血尿，蝮蛇咬伤后 可出现复视。,26,毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。,27,第三部分 发病机理,（一）毒蛇的分类 （二）蛇毒的有效成份 （三）蛇毒的毒性强度,28,（一）毒蛇的分类,毒蛇大致可分成三大类 1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。
9、 3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。,29,（二）蛇毒的有效成份,1神经毒：主要作用于神经系统。 2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。 4凝血素：可引起血栓形成。 5各种酶：可引起溶血和组织破坏。,30,（三）蛇毒的毒性强度,各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状。,31,第四部分 临床表现,被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排
10、毒量大，后果严重。,32,（一）神经毒致伤的表现,伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,33,（二）血液毒致伤的表现,咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，
11、组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人常伴头昏 、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有毒蛇咬伤部及内脏的后遗症。,34,（三）混合毒致伤的表现,兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。,35,第五部分 治疗措施,毒蛇咬伤后现场急救很重要
12、，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。,36,(一)阻止毒液吸收,被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。,37,1绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创
13、处理和服用蛇药片34小时后，才能解除绑带。 2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入47C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。 3伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。,38,（二）促进蛇毒的排出及破坏,存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。,39,最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，
14、吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。 迅速将患肢浸于冷水中（47C）34小时，后改用冰袋。 伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液、3%双氧水及510的盐水。,胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状
15、，用法是:胰蛋白酶2000U+0.5%普努卡因10ml溶解胰蛋白酶后，在伤口周围作深达肌肉层进行注射，1224小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。 可行患肢套式封闭术，予2%利多卡因10-15ml+地塞米松10mg+NS30ml于患肢伤口处近端注射2-3圈。,41,（三） 抑制蛇毒作用,主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。,42,1各种蛇药片,目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对
16、性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。,43,2中草药单方,可用新鲜半边莲（全草）3060克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。,3.中医辨证组方,1神经毒（银环蛇） 驱风解毒，活血通络： 活血驱风解毒汤 当归 川芍 白芷 防风 各10克 红花5克 半边莲20克 七叶一枝花20克,44,3.中医辨证组方,2血液毒（蝮蛇） 泻火解毒，凉血活血： 龙胆泻肝场合五昧消毒饮加减 龙胆草 桅子 黄芩黄柏 牡丹皮 赤芍 金银花 生地黄各10克 蒲公英15克 七叶一枝花 半边莲各
